科普创新月你对脑溢血了解多少？
高血压脑出血，顾名思义，是由高血压引起的。其实高血压脑出血不是一日之功。首先，人的脑血管会随着年龄的增长而发生动脉粥样硬化，尤其是合并高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素时。此外，人的脑血管比全身其他血管都细，由于情绪、天气、便秘、憋气等动作，血压会突然升高，导致硬化的血管破裂。最常见的破裂血管是起源于颅底大血管的穿支，主要供应基底神经节、丘脑和脑桥等。因此，高血压脑出血最常见于基底节(图1)、丘脑和脑桥(图2)，以及小脑、大脑皮层和脑室。由于出血部位较深，且位于人脑的重要功能区，高血压脑出血死亡率和致残率极高，手术效果不佳。所以预防比治疗更重要。随着高血压、糖尿病、高血脂的逐渐老龄化，高血压脑出血不再是老年人的专利，中青年人也不罕见。如果发现高血压、高血脂、高血糖，一定要及时治疗，防患于未然。
另一种脑出血——动静脉畸形引起的脑出血，多见于年轻人。顾名思义，所谓畸形是指脑血管的先天性发育异常，确切地说是大脑中一组直径不同的异常血管与供血动脉、引流静脉交织在一起，简称AVM(图3、图4)。AVM的供血动脉和引流静脉之间没有毛细血管，但直接形成许多窦。血液从供血动脉流入变形的血管团，通过鼻窦直接进入静脉。由于毛细血管结构缺失，血管壁发育不完善，加上长期的血流冲击，很容易在变形的图案内部出现微小的动脉瘤，引起出血。AVM出血常见于大脑皮层，也可见于脑室和侧裂等部位。除了出血，AVM患者还可能会出现癫痫或头痛。AVM的主要治疗方法是手术切除和介入栓塞，具体采用哪种方法需要医生根据AVM的位置、大小和造影结果来决定。
前两种脑出血一般表现为脑实质出血，还有一种更危险的脑出血——自发性蛛网膜下腔出血(图5)，指蛛网膜下腔自发性出血。这种出血大多数是由脑动脉瘤破裂引起的(图6)，脑动脉瘤通常发生在人脑的大血管中。这些大血管首先进入颅骨，然后在大脑底部的蛛网膜下腔成型。与颅外血管相比，脑血管内、外膜缺乏弹性纤维，中层肌纤维少，外膜薄，内弹性层更发达、膨出，蛛网膜下腔结缔组织支持少，血流动力学改变等都可以促进动脉瘤的形成。获得性内弹性层的破坏是囊性脑动脉瘤形成的必要条件。动脉硬化、炎症反应和增加的蛋白水解酶活性促进了内弹性层的退化。高血压不是动脉瘤的主要致病因素，但可促进囊性动脉瘤的形成和发展。简单来说，颅内动脉瘤就像汽车轮胎里的鼓包，通常是由动脉炎症或长期血流休克引起的。由于缺乏完整的血管结构，动脉瘤壁容易破裂出血。由于动脉瘤通常发生在颅内大血管中，一旦破裂出血，一般非常危险，死亡率约为25%，幸存者致残率接近50%。对于典型的蛛网膜下腔出血，应高度怀疑颅内动脉瘤。如果能尽快夹住或栓塞动脉瘤，这是挽救病人的唯一办法。
还有一种老年人常见的脑出血叫做慢性硬膜下出血(图7)。这种出血一般发展较慢，大多有轻微的外伤史，有些伤很轻微，甚至回忆不起来，所以一般只有一半的患者能回忆起最近的一次外伤史，比如跌倒、磕头等。慢性硬膜下血肿多发生在外伤后数周至数月，多见于老年人。与老年人脑萎缩，脑组织相对容易移位，导致隐匿有关。早期症状较轻，如头痛、精神状况不佳，严重的可出现行走不稳或四肢无力。所以对于近期有外伤史的老人，一旦出现肢体无力、行走不稳，一定要带老人检查一次头颅CT，排除慢性硬膜下血肿，慢性硬膜下血肿的治疗效果一般较好。所以对于慢性硬膜下血肿，要早发现早治疗，一般预后都是好的。
以上提到的就是常见的脑出血类型。当然，脑出血除了高血压、动静脉畸形、动脉瘤、颅脑外伤等原因外，还有其他一些少见的原因，如烟雾病、动静脉瘘、海绵状血管畸形、静脉畸形等。因此，一旦发现脑出血，需要专业医生根据患者的年龄、病史、影像学检查等进行仔细的鉴别，针对不同原因的脑出血采取不同的治疗方案。
吐温，姚玉强，神经外科
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