我妻子的甲状腺肿瘤需要手术。做微创手术好还是开济南好？
甲状腺切除术
随着腹腔镜技术的逐渐成熟，其应用领域不断扩大。1986中，Gagner报道了首例内镜甲状旁腺切除术，通过颈部充气建立手术空间，用特殊的微型器械完成手术。内镜甲状旁腺切除术的发展标志着内镜颈部外科时代的开始。1988年，意大利比萨大学的Miccoli建立了内镜辅助甲状腺切除术(EAT)技术。基本的手术方法是通过颈部小切口，在内窥镜的帮助下完成甲状腺切除术。脖子上只留下一个很短的手术疤痕。2002年9月开始尝试微创手术，取得了满意的微创和美容效果。朱，上海东方医院普外科
一、腔镜辅助甲状腺切除术的病例选择
术前仔细筛查病例是手术成功的保证。一般认为病例选择的标准应该是:单发甲状腺结节，超声测量最大直径小于3。5cm；超声测得的甲状腺体积小于1.5ml；生化或超声检查显示无甲状腺炎；细胞学和临床检查显示良性疾病、滤泡性肿瘤或低度恶性乳头状腺癌；颈部超声检查未发现肿大淋巴结，无颈部手术或放疗史。内镜辅助甲状腺切除术最重要的限制是结节和甲状腺的大小。甲状腺结节过大时，占据了不够大的手术空间，手术难度很大。在这项技术的早期，应选择甲状腺结节小于2cm的病例，以确保手术的成功。积累一些经验后，可以逐步扩大经营范围。甲状腺叶切除术后需要准确的病理检查，因此标本必须完整取出，其包膜不能破裂。在腔镜辅助甲状腺手术的早期，一般认为应选择良性甲状腺结节。随着经验的积累，可以逐步进行早期甲状腺乳头状腺癌切除和淋巴结清扫。术前临床和甲状腺抗体检查考虑甲状腺炎时，应考虑为手术禁忌，因为术野粘连严重，手术难度很大。同样，有颈部手术或放疗史者，也会导致手术野粘连严重，术中出血增多，手术困难，中转开腹手术机会增加。
二、手术技术
术前准备同常规甲状腺切除术。包括对心脏和肺等重要器官功能的评估；甲状腺超声检查了解结节大小和甲状腺体积，以及是否有颈部淋巴结肿大；细针抽吸活检了解甲状腺结节的性质；甲状腺激素及其抗体的测定。手术通常在全身麻醉下进行。隆巴迪尝试了颈丛麻醉来完成手术。说明随着技术的熟练，手术时间缩短，在颈丛阻滞麻醉下可以很好地完成腔镜辅助甲状腺手术。手术器械包括18 cm长、直径2 mm的分离钳和剪刀；直径5 mm，长18 cm的钛夹，耳鼻喉科小拉钩和神经外科吸引器头，特制的直径2 mm，长18cm的电凝钩，直径3 mm的钝头剥离器，直径5mm的短超声刀头(图1)。Miccoli操作分为四步:(1)操作空间的建立；(2)甲状腺大血管结扎；(3)显露并分离喉返神经和甲状旁腺；(4)取出标本。手术空间准备:患者取仰卧位，颈部不要太向后。我们一般选择截石位，镜头架站在患者两腿之间，操作者站在甲状腺病变的对侧。助手站在病变的同一边。这样，手术台周围就不会拥挤了。
首先在颈部前方用记号笔标出颈部中线、甲状腺结节、切口。皮肤消毒后，手术野需要用无菌塑料薄膜覆盖。由于手术切口很小，有这种膜保护，可以有效防止电刀灼伤切口周围的皮肤。电刀头部保留塑料保护罩，只留下少数金属部分，也是一项重要措施。在胸骨切迹上方2cm的颈部皮褶处做一个约65438±0.5cm的横切口。小心地切开皮肤、皮下脂肪和颈阔肌，避免任何微小的出血。颈部中线纵向切开术。用牵开器轻轻牵拉受影响的带状肌肉。第二个牵开器将瓣向上拉。游离肌带和甲状腺之间的空隙。通过皮肤切口放置5毫米和30英寸的腹腔镜。在内窥镜引导下分离甲状腺的侧面和上极。使用钝性剥离器游离甲状腺侧部，降低颈部血管鞘，轻松游离甲状腺中静脉。用5 mm钛夹夹住甲状腺中间静脉，进行电凝。超声刀也可以用来切断甲状腺中间静脉。继续被动向上游离疏松间隙，暴露甲状腺上极。将甲状腺叶向下拉，用剥离器游离甲状腺上血管，在甲状腺附近放置钛夹后断开。由于内窥镜的放大作用，甲状腺上极的结构易于分辨。从而避免损伤喉上神经外支。超声刀切断较大的甲状腺上动脉时，我们通常在血管近端放置一个钛夹，防止超声刀凝固不理想导致甲状腺上动脉回缩出血。小心地切断巴里的韧带。用牵开器将待切除的腺叶牵拉到中线，用剥离器将甲状腺背面完全游离。甲状腺背面通常是疏松组织，容易游离。遇到甲状旁腺时，注意推离甲状腺，保持在原位。直视下用普通器械处理甲状腺下极血管，断开后用丝线结扎。甲状腺峡部脱离并与气管切断。此时通常可将甲状腺叶推出切口，分别用超声刀或血管钳夹取。切除的标本被送去做快速病理检查。内窥镜再次放入切口，小心地电凝伤口止血。确认伤口无出血后喷纤维蛋白胶。通常不需要放置引流，缝合颈部和颈阔肌的白线，用皮下缝合或用胶与皮肤缝合伤口。术后颈部切口如图2所示。我们一般不会刻意暴露喉返神经，以免剥离过程中出血。但是，我们必须非常熟悉它的解剖关系，并在它的行为附近仔细操作。
清水介绍了颈部皮瓣提升技术。基本方法是在肿瘤侧锁骨下胸壁上做一个斜切口，长度与肿瘤大小相当。这个切口通常用开领衬衫盖住。另一个切口在颈部的侧部，用于插入直径为5毫米的腹腔镜。锁骨下切口完成后，向颈部方向游离，到达颈阔肌下层，穿过两根钢丝，向上提拉建立手术空间(图3)。在颈内镜的引导下，用特殊的精细器械或普通器械完成甲状腺切除术。Yamashita报道的方法是沿着皮肤的横线在颈部的上侧和外侧做一个25 ~ 30 mm的横切口。胸锁乳突肌前缘与胸骨舌骨肌分离，显露甲状腺上极，游离并切断甲状腺上动静脉。内镜引导下甲状腺前表面和带状肌之间的自由空间。超声刀解剖甲状腺峡部。将甲状腺叶与气管分开。通过一个小的皮肤切口取出甲状腺。没有转为常规手术。平均手术时间为57分钟。唯一的并发症是1例暂时性喉返神经麻痹。术后疼痛非常轻微，术后伤口瘢痕位于皮肤皱襞内，美容效果非常满意(图4)。
腔镜辅助甲状腺切除术的评价
内窥镜手术的特点是切口小，外形美观。但应满足以下要求:创伤尽量小，保证手术安全，并达到与常规手术相同的效果。腹腔镜胆囊切除术符合以上四个要求。腔镜甲状腺切除术是否满足上述条件仍存疑。尤其是是否具有微创的特点。有人认为腔镜甲状腺手术耗时长；胸壁入路需要广泛分离皮下组织以建立手术空间，这不是微创的。与颈部充气相比，腔镜甲状腺切除术手术时间短，分离范围小。Moccoli法需要在颈前区做一个1.5 ~ 2.0 cm的切口。相比常规手术需要的6cm切口，美容效果非常理想。山下建立的方法只是在颈侧皮肤的自然褶皱处做一个小切口，这个区域的皮肤切口增生很少见。胸壁入路甲状腺切除术颈部无手术疤痕，美容效果突出。但该入路对胸壁皮下分离范围广，不具备微创的特点。腔镜辅助甲状腺切除术有几个独特的优势:完全不需要气体，不需要特殊的拉皮装置和昂贵的器械；皮下气肿和高碳酸血症的问题经常存在于无颈部充气路径中；技术难度低，手术时间短，很多手术都可以在直视下用常规手术技术完成；由于内窥镜的放大作用，可以很好地分辨神经、血管结构和甲状旁腺；不需要广泛分离颈阔肌下平面，不需要断带肌，创伤较小。Miccoli收集了在四个中心进行腔镜辅助甲状腺切除术的336例患者的临床资料。平均手术时间为(69。4 30.肺叶切除术为6分钟，肺叶切除术为(87。4 43.5)甲状腺全切除术的最小时间。术后平均住院时间为(1.9±0.8)d .术后并发症:一过性7例，完全性喉返神经麻痹1例，甲状旁腺功能低下11例(一过性9例，持续性2例)，中转开腹15例(4 .5%).这组数据结合大量病例证实了腔镜辅助甲状腺切除术的安全性和可行性。并发症的发生率与常规手术一致。手术时间虽然比常规手术长，但随着经验的积累明显缩短。
甲状腺恶性肿瘤是否适合腔镜甲状腺切除术仍有争议。贝兰通
数据表明，腔镜甲状腺手术是可行的和安全的，在一些小案件的乳头状癌。此外，中央颈部淋巴结清扫也是可行的。然而，尽管有上述结论，但没有证据表明它完全符合肿瘤根治原则。从1998到2002年，作者完成了81例腔镜甲状腺切除术，其中恶性肿瘤24例，甲状腺全切除术20例。腺叶切除术平均手术时间为86分钟(50 ~ 65438±050分钟)，甲状腺全切除术平均手术时间为65438±002分钟(70 ~ 220分钟)。8例患者同时行中央颈淋巴结清扫术，约需65438±0.5min。3例术后暂时性低钙血症需要补充维生素D和口服钙剂。1个月后停药。术后喉镜检查显示所有患者声带运动正常。术后平均住院时间为2。2 d (2 ~ 5 d)。平均随访12。2个月(6 ~ 24个月)，术后超声无复发迹象。所有患者均认为美容效果满意。平均视觉模拟量表(VAS)满意度得分为9。3 (8 ~ 10).在腔镜辅助甲状腺切除术的初期，会有这种技术是否适用于恶性疾病，甲状腺全切除术是否可行的顾虑。随着经验的积累，特别是经过适当的学习曲线(30例)，技术逐渐成熟，手术时间明显缩短。即使是颈部淋巴结转移的病例也非常满意。术后超声检查和血清甲状腺球蛋白水平显示，内镜辅助手术的效果与常规手术无异。Miccoli比较了内镜辅助(MIVAT)和常规甲状腺乳头状腺癌手术后颈部摄取和血清甲状腺球蛋白(Tg)的变化。33例乳头状腺癌患者随机分为两组:A组行常规手术，B组行内镜手术。术后131个月测定宫颈摄取量和血清甲状腺球蛋白(Tg)。结果131i MIVAT 24h平均摄入量为5。1%和4。与常规操作相比分别降低了1 . 6%。认为两种手术方式在手术彻底性上没有显著差异。Tg是甲状腺滤泡细胞分泌的一种特异性蛋白。如果没有局部或远处转移，血清Tg浓度反映了残余甲状腺切除术后甲状腺组织的存在。在Miccoli数据中，两组术后Tg值都很低，无显著差异。说明内镜辅助手术可以达到与开放手术同样的效果。乳头状腺癌通常伴有淋巴结转移(11% ~ 80%)。然而，预防性淋巴结清扫是不必要的。只有肉眼发现淋巴结侵犯，才能进行淋巴结清扫。Bellantone报告了5例腔镜辅助甲状腺切除术中中央淋巴结清扫的资料。仅2例术后并发低钙血症，需要治疗。操作时间比常规操作时间长，需要考虑学习曲线和训练周期。由于内窥镜的放大作用，微小肿大的淋巴结可以被识别。这些淋巴结在开放手术中可能会被忽略。理论上，内镜手术更容易发现可能有癌转移的淋巴结。另外，由于手术野暴露良好，可以仔细清洗，这对防止喉返神经和甲状旁腺的损伤非常重要。
微创技术的发展必须满足几个条件。首先，死亡率和并发症发生率必须与开放手术一致或低于开放手术。手术效果必须与开放手术一致。新的手术方法需要更多的优点，如术后疼痛轻，住院时间短，美容效果好。Bellantone在一组前瞻性随机研究中比较了内镜辅助甲状腺切除术和常规手术的美容效果、术中术后并发症、术后疼痛和住院时间。主观疼痛评估方法为10视觉模拟量表。轻度疼痛0 ~ 3，中度疼痛4 ~ 6，重度疼痛7 ~ 10。结果显示，常规手术和内镜辅助手术的平均手术时间分别为(62±4)min和(865±438±0±3)min。内镜组后20例手术时间为(68±3)min，与常规手术组接近。内窥镜辅助手术组患者对颈椎前瘢痕的情况非常满意。疼痛评估:术后第1天和第2天，内镜组患者分别为(1.8±0.2)和(1.2±0.1)；常规手术组为(6.2±0.2)和(5.8±0.2)。两组之间有显著差异。两组均无出血、伤口感染和持续性喉返神经麻痹等手术并发症。