救济申请未获通过的，应当提交市级以上人民政府专利管理部门出具的证明。

申请人:

发明名称:

申请人性质:企业；事业；大专院校；职员学院；机关和团体；其他人。

情况描述:

这家企业经营不善，亏损严重。

事业单位经济紧张，经费困难。等等，差不多吧。

最后签名:XXX知识产权局，年月日。

然后拿到上述某某知识产权局，加盖他们的公章。

不过各地对盖章的要求可能不一样，可以具体问。有可能局里给你准备了特殊的表格。