根据对体重的影响对糖尿病药物进行分类
大多数二型糖尿病患者都伴有超重和肥胖。超重和肥胖患者每增加5Kg，心血管风险增加13%，脑卒中风险增加11%，全因死亡风险增加27%。体重增加还会增加胰岛素抵抗，影响患者对药物治疗的依从性和生活质量。因此，2018ace/ACE2型糖尿病综合管理策略和2018 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理知识均指出，在选择糖尿病治疗药物时，应综合考虑药物的降糖作用、体重影响和心血管安全性。
根据对体重的影响，对糖尿病药物进行了分类。
导致体重增加的降血糖药物
导致体重增加的药物包括胰岛素、胰岛素促分泌素(磺脲类和格列奈)和噻唑烷二酮(TZD)。系统分析表明，这些药物带来的平均增重TZD为5.0kg/年，胰岛素为3.3kg/年，胰岛素促分泌素为65438±0.8kg/年。
？调整后的重量变化为12个月。
1.胰岛素
治疗引起体重增加的机制主要是:胰岛素促进肌肉和脂肪组织的蛋白质合成，中心性肥胖和血脂异常增加，食物摄入增加以纠正或避免低血糖，过度依赖胰岛素导致食物放纵，尿糖纠正以减少能量损失。基础胰岛素增加体重3.6±0.5kg，双相预混胰岛素增加体重5.7±0.5kg，餐时胰岛素增加体重6.4±0.5kg。虽然体重增加是导致心血管转归的重要因素，但许多大规模临床研究表明，强化胰岛素治疗可以使患者长期受益，并通过纠正血糖和改善脂代谢紊乱来改善心血管转归。
2.3.胰岛素促分泌素(磺脲类和格列奈类)
其作用机制是刺激胰岛β细胞分泌更多的胰岛素，所以其引起体重增加的机制在理论上与胰岛素相似，主要是通过增加胰岛素来发挥对体重的影响。传统的胰岛素促分泌素(氯丙嗪和格列本脲)可使患者平均体重增加3.5-4.8公斤。目前临床广泛应用的新型磺酰脲类降糖药，通过技术创新减少了体重增加和低血糖的不良反应。许多大规模研究证实，新的磺脲类药物可以在不增加体重的情况下达到良好的降糖效果和减少糖尿病微血管并发症的长期益处。此外，剂型的改变也使得磺脲类药物(如格列齐特缓释片)在不增加体重的情况下有效降低血糖。格列奈类降糖药能迅速与β细胞受体结合并迅速解离，不会继续过度刺激胰岛素分泌。因此，体重增加的作用弱于磺脲类药物。
4.噻唑烷二酮类
属于胰岛素增敏剂，适用于胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，降糖效果明显且持久。其常见的副作用是体重增加和水肿，这也可能增加骨折和心力衰竭的风险。在中国和其他一些国家，它的使用受到严格限制。TZD可能通过多种途径导致体重增加:增加胰岛素对血糖的敏感性，降低尿糖，在体内积蓄能量；激活过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)-γ能有效抑制脂解，促进皮下脂肪细胞分化和脂肪生成；动物实验和临床试验已经证实，TZD可以通过降低瘦素水平导致体重增加。采用研究证实，罗格列酮治疗5年后，患者体重增加了4.8公斤。吡格列酮也可以增加体重。
一种可以减肥的降糖药。
用于减肥的降糖药物包括二甲双胍、钠-葡萄糖转运蛋白2(SGLT2)抑制剂和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂。减肥可以显著降低T2DM患者心血管疾病的危险因素。在2016《中国二型糖尿病合并肥胖综合管理专家知识》中指出，超重/肥胖患者应优先选用有利于减肥或对体重有中性作用的药物。2018 ADA/EASD 2型糖尿病患者高血糖管理* * *建议急需减少体重增加或减轻体重的患者首选二甲双胍。如果HbA1c不达标，应联合使用减肥效果好的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。
5.甲福明二甲双胍（抗糖尿病药、降血糖药）
国内外主要糖尿病指南均建议，二型糖尿病患者除非有禁忌症或不耐受，否则从一开始就应用二甲双胍治疗，并将其作为联合治疗的基础，充分体现了其在糖尿病治疗中的重要地位。荟萃分析显示，二甲双胍可减轻体重1.1 kg。二甲双胍减肥的机制可能包括:抑制食欲，减少热量摄入；改善高胰岛素血症，降低基础胰岛素和负荷后胰岛素水平；增加瘦素敏感性等。
6.高选择性SGLT2抑制剂。
一种新型口服抗糖尿病药物，通过抑制近端肾小管上皮细胞的SGLT2，减少肾小球滤液中90%的葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄，从而降低血糖，减轻体重。在ASCVD或ASCVD的高危患者中，恩格列奈和卡格列奈可以带来心脏和肾脏的益处。在一项III期多中心、双盲、平行和对照研究中，其中89%的受试者是中国患者，在24周内，安慰剂组、达帕利嗪5 mg组和10 mg组的二型糖尿病患者的初始治疗分别减轻了0.27kg、1.64 kg和2.25 kg。在另一项比较恩格尔金联合二甲双胍和格列美脲联合二甲双胍治疗血糖控制不佳的T2D患者(EMPA-H2H-苏)的研究中，与基线相比，恩格尔金25 mg QD组的体重下降了3.2 kg，而格列美脲组的体重增加了1.6 kg，在104周的情况类似。
7.GLP-1受体激动剂
一类新的通过注射给药的降糖药物可以刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降低血糖，增加饱腹感，并以葡萄糖依赖的方式减轻体重。在约30周的治疗期内，GLP-1受体激动剂可使体重减轻1.5-6.0 kg。研究表明，利拉鲁肽和塞马鲁肽可以改善心血管转归，具有良好的心血管保护作用。在AWARD-5研究中，度拉糖肽1.5 mg在52周内平均体重下降了3.03 kg，在104周后仍保持下降2.8~8 kg。LEADER研究表明，利拉鲁肽组体重明显减轻2-9 kg。基线体重指数不同的患者使用利拉鲁肽可以获得体重减轻。GLP-1RA潜在的减肥机制包括:独特的中枢功能，可促进饱腹感，降低食欲，加速能量消耗，减少脂肪合成；通过迷走神经途径减缓胃排空。
对体重影响不大的降糖药
8.二肽基肽酶-4抑制剂
一种新型肠道促胰岛素降糖药物，能以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素分泌，减少胰高血糖素分泌，降糖效果中等，对体重无影响。在1个国家的1100个中心开展的临床研究* *选择了1055名患者。在原二甲双胍和磺脲类药物稳定联合治疗的基础上，患者接受5 mg/d或安慰剂治疗24周。与基线相比，格列齐特组和安慰剂组的体重增加了0.30千克。
9.α-葡萄糖苷酶抑制剂
通过抑制小肠上部碳水化合物的吸收来降低餐后血糖，进而影响空腹血糖的控制效果，而降低血糖的同时不影响体重，是肥胖二型糖尿病患者单独或联合治疗的选择之一。然而，研究表明阿卡波糖300毫克/天可以减轻体重。一项涉及601名亚洲患者和60名欧洲患者的平行对照研究表明，阿卡波糖(300 mg/d)在新诊断糖尿病患者的体重减轻方面优于DPP-4抑制剂(100 mg/d)。从中国11糖尿病中心筛选出788例新诊断的二型糖尿病患者。他们被随机给予二甲双胍1500 mg/天和阿卡波糖300mg/天，持续24周。阿卡波糖治疗组平均体重下降2.55 kg，优于二甲双胍治疗组(糖尿病平均下降1.88 kg)。阿卡波糖减肥的可能机制包括:改善糖脂代谢紊乱；改善胰岛素抵抗，保存内源性胰岛素分泌；延缓肠道对碳水化合物的吸收，刺激L细胞分泌GLP-1；调节肠道菌群，减轻炎症反应等机制。
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