如何对留置中心静脉导管的血液净化病人进行健康教育

我们研究对象的年龄范围从1天到15岁，共280例；男性158，女性122。5例插管时间为65438±0天，占65438±0.8%；3 ~ 5天150例，占53.5%；5 ~ 7天108例，占38.6%；7日至10日，11例，占3.9%。穿刺失败6例，占2.65438±0%；套管针梗阻15例，占5.4%；套管针脱落19例，占6.8%；局部渗漏和肿胀7例，占2.5%。并发静脉炎7例，占2.5%；201例成功，占71.8%，其中192例一次成功，占68.6%。

2常见并发症

2.1穿刺失败6例。

主要包括四种情况:(1)血管选择不当3例，其中1例是血管不直，插管送的太用力，刺破了血管；2例选择的血管太细，导致插管发送困难。(2)因输血后针柄固定不当导致针尖退出血管的有1例。(3)针尖进入血管后立即大量回血，然后停针。此时抽出钢针送外套筒，导致套筒在血管外卷曲，无法进入血管。有1例。(4)有1例穿刺前未松开套管，导致钢针退出时套管被抽出血管，导致穿刺失败。

2.2 15套管针堵塞病例

套管针堵塞是静脉置管最常见的并发症之一。套管针堵塞一般有两种可能:(1)血栓堵塞在管腔内。即血栓堵塞或输注高营养液时，部分静脉营养物质粘附在管腔内壁，此外，导管冲洗不彻底也会形成堵塞。这种堵塞，不仅不能顺利抽血，也不能推肝素钠稀释液，然后拔导管。(2)腔内形成血栓瓣。这种堵塞，由于点滴液体通畅无阻，有时我们会抱着侥幸心理继续给病人接通输液。一旦血栓脱落，栓子随血液进入肺循环，可引起肺小动脉栓塞。

2.3 19例套管针脱落。

穿刺成功后，留置针用3m胶布固定。其中4例是因为肝素帽固定不稳，孩子睡觉翻身时被被褥扯掉；11例为患儿烦躁哭闹时护理不当所致。另有4例患儿头部分泌大量油脂和汗液，使附着体失去粘性，导致套管针脱出。

2.4局部渗漏和肿胀7例。

输液肢体长期不动是导致血液循环不畅、肢体肿胀的重要原因之一。长期以来，患者都认为输液肢体不动可以防止液体外漏，却没有注意到输液肢体不动压迫了肢体背部，肢体静脉回血相应受到影响，使静脉回血不畅。术后需要大量补液，补液增加了输液肢体负担，造成输液肢体从远端到近端水肿。停止输液后，水肿可减轻或减少。有报道称，按摩、伸屈输液肢体可有效防止输液肢体肿胀。肢体活动可促进微血管运动-改善毛细血管微循环-提高肢体血管通透性-促进组织吸收-减轻组织水肿。

2.5静脉炎7例

2.5.1静脉炎与静脉穿刺部位有关。

研究表明，下肢静脉炎的发生率明显高于上肢，可能与下肢静脉瓣膜较多，远端血液回流缓慢，血液滞留在血管内，容易形成血栓有关。但有研究表明，远端(踝关节和手背)发生静脉炎的概率明显高于近端(手腕和肘部)，这可能与远端血液回流速度不如近端快有关。

2.5.2静脉炎的发生与药物的性质和液体的多少有关。

输入刺激性药物和高渗液体，尤其是液体量过多时，容易引起静脉炎。刺激性药物或高渗液体进入静脉后刺激血管收缩、痉挛，患儿感到疼痛、麻木，导致静脉硬化、串线。严重时会发生血栓性静脉炎。此外，超过血流速度的快速补液会增加血管壁的侧压力，从而可能导致机械损伤和静脉炎。

2.5.3静脉炎的发生与套管针留置时间有关。

现有资料表明，套管针留置时间与静脉炎发生率有明显关系，即套管针留置时间越长，静脉炎发生率越高。美国输液护理协会将留置针留置时间定为3天，国内没有统一规定。据报道，套管针可保存5 ~ 7天。只要不发生堵管和渗漏，保持穿刺部位相对无菌和周围皮肤清洁7天是完全可行的。另据报道，可保留7 ~ 10天。但李晓燕认为留置套管针5天内静脉炎的发生率为零，建议将5天作为常规留置时间。由于套管针在穿刺时对血管壁造成了一定的损伤，且套管针在血管内来回移动，使血管内皮受到机械性损伤，从而使血小板聚集在受伤部位和管尖。随着留置时间的延长，形成血栓，发生静脉炎。

2.6药液外渗

临床静脉输液药液外渗是常见的并发症，尤其是一些药物刺激性强，给患者带来极大的痛苦。如果出现这种现象，应采取以下措施:(1)局部封闭止痛，促进吸收。取0.9%生理盐水10ml 2%利多卡因5ml氢化可的松0.5g混合液局部浸润封闭；(2)将土豆切成薄片，敷在皮肤肿胀的部位；(3)局部理疗。因此，在正确使用静脉留置针的前提下，应尽量避免增加静脉炎风险的因素。在选择血管时，要尽量选择近端有弹性的血管。术中应适当控制输液速度，减少对血管壁的侧压力，以减少对血管的机械性损伤，使静脉留置针发挥最佳作用，减少静脉炎的发生。在护理工作中，要加强责任心，细心观察，及时发现问题，及时处理，做好静脉留置针的护理工作。

3处理方法和对策

3.1静脉留置针穿刺技术刚开始难度大，无菌要求严格。因此，护士应熟练掌握一般静脉穿刺。术前护士应保持冷静，合理选择粗直有弹性的血管，如背静脉、桡浅静脉、颞浅静脉等。避免选择弯曲的小血管。对于粗而满的血管，回血后要沿血管多进一点，再送入套管。我院已不再使用三代直型留置针。第四代内膜-ⅱ型留置针操作时，回血后用食指和中指固定针芯，用拇指将外套管轻轻推入血管内。送入外套时动作要缓慢轻柔，以免刺破血管。

3.2留置针穿刺成功后，3m胶布应合理固定，均匀粘贴于针翼两侧，3m敷贴每2 ~ 3天更换一次。换敷时要掌握方法，3m敷要轻轻往近端撕，防止软管脱出。当软管部分脱出时，禁止再次送入血管。肝素帽应加强护理，避免撕脱；对于躁动好动的孩子，要加强护理，尤其是在蓝光箱中裸体的新生儿。他们可以用纱布把双手包成拳头，稍微固定一下，这样哭的时候就不会抓到留置针了。对于油多汗多的患儿，除了加长胶布固定外，必要时可用小绷带将头部缠在留置针上，以免脱落。

3.3护士要了解每个孩子的病情。对于病情导致的静脉血液黏稠浓度和高凝状态的患儿，应尽量选择浅而粗的血管。如果孩子血管真的很差，就尽量不要用留置针。3岁以下儿童一般用5 ~ 10u/ml稀释肝素或3 ~ 5ml生理盐水封管。一方面不影响患儿凝血机制，另一方面可以注入大量封管液，保证封管成功。

3.4局部肿胀的患儿应控制滴速，加强观察。如果肿胀明显伴有疼痛，应拔除套管针，抬高患肢或头部，促进局部吸收。值得注意的是，头部留置针在套管内的注射要慢，以免造成一些小血管破裂。

3.5为了避免静脉炎，必须严格执行无菌操作原则。穿刺点必须彻底消毒，即使是头皮静脉穿刺也必须用碘酒和酒精消毒，确保彻底消毒灭菌。进口刺激性强的药物时，要注意配伍浓度、输液速度和温度、穿刺部位的保暖。穿刺时尽量避开关节，固定牢固，减少机械刺激。如果发现沿静脉有红、肿、热、痛或苍白的分支，应停止输液，拔出套管针。局部用50%硫酸镁湿敷。一般湿敷后24小时内症状基本可以消失。

4讨论

静脉留置针，又称套管针，作为头皮针的替代品，已于六七十年代在欧美普及。目前国内很多大医院已经将留置针作为临床静脉输液的主要工具。静脉留置针能减轻反复静脉穿刺的痛苦，保护血管，减轻护士反复穿刺的压力，在临床上得到广泛应用。上述问题直接影响到静脉留置针在临床工作中的成功率。因此，在静脉留置针的应用中，除了提高护士的操作水平外，还应强化无菌观念，加强护士的责任心。培养护士处理问题的能力。此外，还要做好患儿及其家长的解释和说明，以取得配合，合理保护留置针的使用，从而进一步提高套管针留置的成功率，减少并发症的发生。有利于促进孩子尽快康复。

静脉留置针操作简单，方便肢体活动，可减少反复静脉穿刺，减轻患儿痛苦。深受患儿家长的喜爱，广泛应用于儿科病房。由于小儿好动，血管较细，留置针留置时间不长，为了使留置针在儿科安全有效地使用，国内护理学者对小儿静脉留置针安全留置的相关因素进行了大量的临床研究，现总结如下。

1安全留置位置的选择

小儿静脉留置针的位置很多，如头皮静脉、四肢浅静脉、腋静脉、颈外静脉、腹股沟静脉等。不同留置部位的留置时间明显不同。艾芳[1]对1 559例住院患儿进行临床观察，发现新生儿组头皮静脉与上肢静脉留置时间无差异，均长于下肢静脉。婴幼儿组头皮静脉留置时间最长，下肢静脉留置时间最短；学龄期组肢体留置时间无差异。因此，新生儿和婴幼儿静脉穿刺首选头皮静脉，其次是上肢静脉。但对于颅内出血和新生儿缺血性脑病的患儿，应尽量避免头皮穿刺，以减少移动，防止出血加重[2]。相对配合的患儿可采用颈外静脉留置[3]。新生儿应选择腋静脉置管，较四肢浅静脉或头皮静脉持续时间长，易于固定和护理[46]。

2穿刺技巧

孩子小，穿刺操作不配合，血管腔小。传统的穿刺方法往往使导管输送不畅。胡小卫等人[7]改进了这种方法，用左手始终绷紧皮肤，右手握住针翼，以15 ~ 30°的角度穿刺。见回血后降低角度，继续进针2 mm左右左手继续收紧皮肤，右手继续缓慢注射生理盐水，使穿刺处血管充盈，防止盲目穿刺血管。对血管小、血容量不足、休克的患儿更有效。有报道[8]新生儿的头皮静脉呈树枝状，而行走时大隐静脉相对弯曲。通过多次逐步抽出针芯，可以在血管行走过程中尽可能地将外套管支撑在针芯上，防止在送导管时外套管折叠，便于留置针顺利通过弯折。

3固定方法

3.1头部固定方法

孩子好动，固定留置针的胶带容易松动，导致脱管，影响留置时间。为此，黄文静等[9]用少量棉花铺好留置针的棱角，然后用3m膜固定，再用5号弹力网套固定，用于皮肤外伤，可有效延长留置时间。因为弹性网布套弹性好，透气性好，不会给孩子带来不适感。用3m外科自粘绷带固定头静脉留置针也能延长留置时间[10]。

3.2肢体固定

新生儿皮肤娇嫩，四肢活动度比婴儿小。张[11]用海绵代替夹板固定肢体内的静脉留置针，使肢体在活动时具有良好的灵活性，避免了夹板固定时局部水肿、导管脱落和夹板对肢体的意外伤害。为了防止针柄和肝素帽持续压迫局部造成局部挤压伤，在固定留置针时，在这些部位垫上少量棉花并固定，然后将宝宝的小手放入棉手套中，脚上穿松紧适度的袜子，或用小毛巾包裹[12]。

四管密封

4.1密封液选择

4.1.1生理盐水和肝素溶液

封管是用液体填充留置针管腔，增加管腔内压力，防止血液回流，避免堵管。由于儿童不同于成人，很多护士为了找到一种安全有效的封管方案，做了大量的临床研究。据报道[13]生理盐水代替肝素盐水可维持66例患儿留置针封管最长时间16 h，饶庆华等[14]对546例使用留置针的住院患儿进行了生理盐水与肝素溶液封管的比较。结果表明，肝素溶液封管效果明显优于生理盐水，且留置时间相对延长。认为生理盐水虽然在一定条件下可以防止凝血堵管，但在危急情况或某些病理情况下血液处于高凝状态时，抗凝作用不够，体内抗凝功能减弱，微循环发生变化。因此，应根据病情适当选择肝素生理盐水封管，以提高留置效果。

4.1.2血液病患儿封闭液的选择

严旭等人【15】报告称，血液动力学有问题的患者，如高凝状态或出血倾向，建议不要使用留置针。但饶庆华等[14]比较了77例肝素生理盐水封闭前后的凝血时间、血小板、红细胞均值，无显著性差异。他认为肝素溶液封管对血液病患儿来说并不是禁忌。除有明显出血倾向者外，均可使用。用同样的方法，牟元芬[16]用肝素和生理盐水对36例特发性血小板减少性紫癜(itp)患儿进行了对照研究。结果表明，肝素封闭液对itp患儿凝血功能和血小板计数无影响，不加重患儿原有出血倾向，且保留时间明显长于生理盐水封闭液。但安利等[17]认为血小板减少、血友病、再生障碍性贫血、肝素过敏等血液病患者应选择柠檬酸钠溶液封管。2.5%柠檬酸钠可降低血液中钙离子浓度，起到抗凝作用。

4.1.3其他

还有报道1∶5(1维持液加5生理盐水，维持液含1.33%柠檬酸钠、0.47%柠檬酸、3%葡萄糖)用于小儿静脉留置针封管[18]。

4.2封闭液浓度和用量的选择

小儿血管小，封管液过多，注射时间长，力度不均，可损伤血管内皮，形成血栓性静脉炎。因此，肝素的安全有效定量指标为:新生儿0.5 u/ml，3岁1u/ml ~ 5 u/ml，7岁5u/ml，14岁5u/ml ~ 12.5 u/ml。但也有报道[19，20]3ml肝素液留置天数明显长于2 ml肝素液，认为2 ml肝素液含肝素液相对较少，容易堵管，缩短留置时间。

4.3管道密封方法

封管是留置成功的关键，方法得当可延长留置时间。Jackie等[19]讨论了120新生儿的封管，认为在针斜面上向套管针内均匀注入3 ml肝素溶液留置的天数明显长于套管针内注入2 ml后留置剩余1 ml的天数。原因是肝素帽胶皮密度极强，拔针时容易从套管针上拔针，达不到正压密封的目的。但只有斜面进入套管针，均匀注入3 ml肝素溶液，不会造成负压封闭，延长留置时间。魏菊英等人[20]认为推回式封管法有一定的弊端。因为很难掌握均匀的拔针速度，容易造成负压封管，导致凝血堵管。

5静脉炎的预防

5.1血管选择

应根据不同的年龄、病情、用途、血管状况选择不同的血管。选取的血管要柔软、顺直、有弹性、易触及、充盈良好，避开关节[21]。王会贤等[3]认为颈外静脉留置时间长，静脉炎发生率低。如果颈部条件允许，孩子可以在相对配合下留置在颈外静脉。胡等[22]报道，抢救危重婴儿时，腋静脉可用于置管。腋静脉为大静脉，输入的血管活性药物随血液快速进入循环，减少了药物对局部血管的刺激，且直径较粗，留置针插管进入血管后漂浮在血管内；而头皮、上肢、下肢静脉血管小，静脉回流速度慢，局部血管壁长期受药物刺激，容易发生静脉炎。朱琴等人[5]认为早产儿腋静脉留置穿刺成功率高，并发症少。腋静脉管径粗直，血液通畅，药物对血管刺激小，腋区活动小，避免机械刺激，减少静脉炎。

5.2留置针的选择

选择适合血管粗细的留置针可以减少静脉炎的发生。应根据患儿的不同年龄和病情选择相应类型的静脉留置针。婴幼儿一般选择24g的细套管，外科和大一点的孩子可以选择24g和22g的留置针[21]。

6传教工作

根据患儿特点给予针对性指导，告知新生儿家长在喂养和睡眠时避免触碰留置针，强调婴儿期陪护人员的护理，对学龄儿童给予正确指导[23]医务人员、家长和患儿共同参与留置针的维护，延长留置时间。

综上所述，为了保证小儿静脉留置针安全有效的留置，应根据患儿的年龄、病情和血管情况选择合适的血管和留置部位，熟练掌握穿刺技巧，妥善固定和有效封管，并给予及时教育。