胃息肉的治疗

别名:胃酸、疼痛、恶心、厌食、消化不良、体重减轻、腹泻。

类别:普通外科

症状:胃息肉:胃息肉患者常伴有胃酸缺乏或胃酸过少，故常出现上腹部轻度疼痛不适、恶心、厌食、消化不良、消瘦、腹泻等症状。如果息肉表面有糜烂或溃疡，可出现间歇性或持续性出血。

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病理:胃息肉主要是指胃黏膜上皮和/或间质成分增生引起的息肉样病变。正常胃粘膜由于粘膜周围萎缩，在腔内有息肉样改变。增生性病变发生时，肥厚的黏膜也可出现息肉样改变。增生性改变可以是局部或弥漫性息肉样改变。有单发和多发的胃息肉。外科医生遇到了一位60岁的女性，患有多发性胃息肉，生长在胃体和胃底部。最大息肉1.5cm，最小息肉0.5cm，均为宽基型，息肉呈鲜红色，突出于胃腔。胃镜直视下激光切除后，原有胃部不适症状完全消失，术后至今身体健康，无不适症状，饮食良好。文献报道胃息肉较结肠息肉少见，多发生于40岁以上男性。常合并慢性胃炎，单发息肉占绝大多数。

1.临床分类根据最常用的Mings分类，可分为再生性胃息肉和肿瘤性胃息肉两大类。

第一种是再生性胃息肉，即增生性息肉，常见，约占76% ~ 90%。在胃中分布的位置不确定，大多倾向于发生在胃炎的部位。多发，平均直径65438±0cm，表面光滑，分叶状。息肉由类似幽门腺上皮的指状细长嵴和分化良好的扩张腺巢组成。不规则腺窝分支呈囊状。增生的上皮细胞很大，深染，单层，底部有细胞核，但有丝分裂像很少见。细胞质能分泌粘液，PAS阳性。间质由平滑肌束和从粘膜肌向粘膜表面放射的胶原纤维组成，有时息肉有大量血管瘤样血管和炎性细胞浸润的浆细胞。不典型上皮细胞和不典型肠化生。主要是增殖再生的结果，很少有恶变。

第二种是胃腺瘤。这种疾病是真正的肿瘤性腺瘤，包括腺瘤性息肉和乳头状及绒毛状腺瘤。组织学和生物学与结肠腺瘤相似。胃腺瘤远不如胃癌常见，约占所有息肉的25%。发生在胃中的粘膜上皮主要由增生的胃粘液腺组成。

(1)腺瘤性息肉样腺瘤是胃腺瘤的一种常见类型，好发于胃黏膜的各个部位，约占幽门区的一半。单发最常见，但也可以多发。往往是宽基无花梗，有时有花梗。体积比增生性息肉大，直径一般在2cm左右。镜下结构为排列规则的管状腺体，偶尔腺体扩张成囊状。腺体被单层柱状上皮覆盖，排列致密，胞质少，粘液分泌活性降低，柱状细胞核体积大小一致，可见有丝分裂像。肠化生常见于腺体，间质主要由富含血管的纤维组织构成，其中可不同程度地浸润浆细胞和淋巴细胞。

(2)乳头状腺瘤，或称绒毛状腺瘤，临床少见。肉眼观察，它可以是乳头状和绒毛状的，通常基部较宽，无蒂。显微镜下，柱状上皮细胞由含有血管结缔组织的多条分支索组成。事实上，上述两种类型的腺瘤往往混合在同一个息肉中。直径超过2cm的息肉往往有腺体发育不良，甚至有原位癌和浸润癌。腺体不典型增生表现为腺上皮由高柱状变为低柱状，有丝分裂像增多。立方，粘液分泌减少，嗜酸性胞浆增多，并出现细胞核增大，染色质增多，细胞核排列不规则。在原位癌的情况下，上述不典型改变加重，腺体萌出，呈背对背腺体。据报道25% ~ 72%的绒毛状腺瘤有恶变，转移约为12%。

(3)特殊胃息肉①错构瘤样息肉；在临床上，错构瘤性息肉可以单独存在，也可以与皮肤黏膜色素沉着和胃肠息肉病(Peutz-Jegher综合征)并存。无肠息肉病的胃错构瘤性息肉局限于胃上部分泌胃酸的部位，为无蒂息肉，直径小于5cm。在P-J综合征中，息肉很大，可以带蒂分叶。组织学上，错构瘤性息肉具有正常和成熟粘膜成分的不规则生长，粘液细胞增生，混有壁细胞和主细胞。腺窝呈囊状扩张。平滑肌纤维束从粘膜肌层向上放射，将正常胃腺分成小叶。间质轻度水肿和充血。小的错构瘤息肉可以通过显微镜活检完整地看到。然而，较大息肉的活检只能看到增生的表面和腺窝的上皮。②异位息肉；主要由异位胰腺或Brunner腺组成，也包含在错构瘤性息肉中。沿着胃大弯，特别是幽门和窦的异位胰腺的常见表现是幽门梗阻。肉眼观察，异位胰腺是一个狡猾的凹陷无柄结节。组织学上，胰腺组织最常见于粘膜下层，因此在内镜活检中可能会被遗漏。异位胰腺有时可出现在粘膜下层，与腺泡、导管和朗格汉斯岛、Brunner腺混合。如果被平滑肌包围，就会变成腺肌瘤。异位息肉最常见于十二指肠球部，但也存在于幽门和窦部。它的表面经常形成溃疡。组织学上，在粘膜和粘膜下层可见正常或囊性Brunner腺和平滑肌束。

(4)幼年性息肉发生在胃的各个部位。胃窦的数量和体积最大。伴增生和腺瘤性息肉，体积0.2~4cm至4cm不等，表面光滑。组织学上，它由覆盖单层柱状上皮的弥漫性成熟粘液组成，浆细胞、淋巴细胞和一些中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润、疏松、水肿和充血的间质。偶尔可见乳头状腺体。一些腺体呈囊状，充满粘液。黏膜肌肉无变化。这个息肉被认为是良性的，具有错构瘤的性质。Cronkhite-Canada综合征是一种罕见的非遗传性胃肠息肉病。临床表现包括皮肤色素沉着、脱发和低蛋白血症。该组织由单层柱状粘液上皮覆盖的简单腺体、充满粘液的囊肿、浆细胞和中性粒细胞浸润、充血和水肿的基质组成。属于腺瘤性息肉，也可以是炎症性、增生性或充血性息肉。

2.临床表现胃息肉患者常伴有胃酸缺乏或胃酸过少，故常出现上腹部轻度疼痛不适、恶心、厌食、消化不良、消瘦、腹泻等症状。如果息肉表面有糜烂或溃疡，可出现间歇性或持续性出血。

3.检查胃息肉的检查。有钡餐照片和纤维胃镜确定位置，了解息肉的体积、数量、糜烂、出血情况。纤维胃镜检查是主要方法。一旦确诊，就要通过活检和病理进行治疗和诊断。

纤维胃镜下Nd∶YAG激光手术:治疗胃息肉的方法很多。以前主要是手术切除部分胃或者根据息肉的变化进行胃次全切除术。随着现代医学的发展，大部分胃息肉可以通过胃镜进行治疗，不需要进行胃大部切除术。治疗效果令人鼓舞，手术时间快，病人痛苦轻，治疗效果突出。纤维胃镜下直视激光手术虽然方便，而且可以根据息肉的类型和体积改变光能，但也有相当高难度的技术操作。要求主刀医生不仅要有深厚的激光基础理论和大量的临床应用经验，还要有全面的内镜知识，包括纤维胃镜的结构和正确的使用方法(纤维胃镜的结构后面会讲到)，这是手术成功的基本条件。只懂激光，对纤维胃镜知之甚少，盲目使用，不仅容易损伤镜面，还容易给患者带来生命危险。国内有很多关于激光损伤胃镜和胃肠镜下激光手术导致胃肠壁穿孔的事故报道。根据实践，操作者必须具备激光和纤维内窥镜的专业知识，并能非常熟练地应用于临床。

激光的原理:激光虽然是单色光束，但是它的功率、时间、使用方法都和手术很像。原理是切割时手持的手术刀与激光输出的时间功率成正比。手术刀切的时候，作用在刀柄上的力越大，切的越深，反之亦然。激光束在不移动的情况下对病灶的连续输出时间，类似于用手柄硬切的力量。高功率，高光输出，连续输出就像利用重力，切割越深，所以手术时特别要求严格控制激光功率的输出和所需的激发时间。由于Nd∶YAG激光手术的灵活性，与微波不同，手术中不容易直接输出激光对息肉进行治疗。而微波和电凝切除没有这样的优势。在激光治疗中，可以根据息肉的大小和形状来调整输出激光功率。

治疗:激光术前准备。

患者经检查确诊后，可立即进行胃镜下手术。也可以预约治疗。原因是在很多医院，有两组人分别负责激光和纤维胃镜。一是激光设备不易大范围移动，二是胃镜和冷光源便于携带。如果纤维胃镜室配有激光(Nd∶YAG)设备，则在检查的同时进行显微镜下激光切除。手术前要仔细检查仪器各部分性能是否正常，做好充分准备。尤其是胃镜检查不熟练的人。

病人取侧卧位，屈腿，放松腰带，放松腹部。(检验前必须禁食禁水12小时)。

1.纤维胃镜插入方式一般有两种。

(1)需要助手协助操作方法的操作者首先向患者说明口垫的咬合和释放方法，并说明在显微镜下检查和激光手术结束前，不得将口垫吐出，否则患者可一口咬断镜管内的光纤束，造成不可挽回的损失。目前，许多地区级以上医院都配备了影像和视频监控设备，对指导内镜手术的诊断和资料保存具有重要的参考价值，也可用于会诊和教学。向患者讲解胃镜检查和显微镜下激光手术的特点和注意事项，取得患者的充分配合。操作者右手持纤维胃镜的柔性部分，距离胃镜顶点约10cm。他用大拇指、食指和中指捏住胃镜的尖部，放在患者舌根后部的中间位置，轻轻向前、向下按压舌根，指导患者吞咽。此时，右手会将胃镜向下送，顺利到达食管上段。

(2)在没有助手协助的情况下，让患者咬住牙垫并固定。操作者左手握住操作部分，同时调节角度按钮，使胃镜顶点微微向下弯曲。右手握住胃镜的弹性部分，通过牙垫的孔轻轻插入患者咽部，让患者吞咽，使胃镜顺利通过咽喉，进入食管上段。将胃镜插入患者食道后，左手握住操作部分，拇指放在上/下角度旋钮轮(调节上/下角度的控制轮)上，调整插入方向。记住，你必须深入到一个空旷的地方。右手握住影像导管，从食道上端慢慢向下插入胃镜。使用侧视镜或斜视镜时，应调整角度按钮，使胃镜尖端略向下，以便清晰、全面地观察食管腔粘膜。在适当注气的情况下，观察时内窥镜应向下插入。一般胃镜插入40 ~ 50 cm时，可通过贲门门静脉进入贲门。这时候就需要调整角度按钮，使胃镜的尖端向左转，身体稍微向左转动，以便观察胃上部的部分胃脘。如果多次看不清胃底前方，可向上调整角度按钮，适当充气，使胃腔扩大(正常最大充气量为300 ~ 500 ml，充气过多患者胃部不适)，这时可观察胃上部，沿胃腔检查胃息肉的位置和数量、息肉类型、体积；观察息肉有无表面糜烂出血。

2.插入胃镜发现息肉后，将Nd∶YAG激光应时光纤从距手术部位10cm以下的活检孔插入光纤。插入时，不要取下活检孔上的密封帽，通过密封帽中间的小孔插入(密封帽有柔性橡皮筋保护)。如果去掉活检通道入口处的密封帽，术中容易出现胃液反涌，给手术带来不便。活检通道的尖端角度不要调整太大，主要是向上，否则光纤不容易穿过前面的孔，稍微用力就容易折断激光光纤。(在插入激光应时光纤之前，检查光纤是否断裂和极化。如果光纤断了，光输出功率明显减弱，对内窥镜手术不利。偏振光输出不足是由于光纤和内置耦合器的聚焦不准确。正常聚焦时，光学头的功率比较高，正常聚焦被校正。发光刀头应剥去外部保护，露出应时头2 ~ 3 mm)。

(3)激光手术

输出激光由脚踏开关控制:输出功率30 ~ 40W。显微镜下激光治疗有两种方法:直接插入息肉内或间隔0.5cm照射息肉，直视下，如果宽基息肉的基底在激光刀下是平行的，直接插入光纤开始激光输出，但一定要小心，插入深度最好与周围正常黏膜面平行，不能太深。对于长蒂的息肉，光滑的刀头接触蒂的长基部2mm左右，输出激光封闭长蒂内的所有血管，直至息肉因缺血坏死而脱落。宽基息肉突入腔内不明显时，病灶间隔0.5cm，用50W功率激光照射整个息肉，使息肉表面颜色由红变紫。如有必要，延长照射时间，使息肉变白。不要用激光头切割成深坑，否则容易穿孔或坏死组织太深。这取决于Nd∶YAG激光的波长是1.06μm，可以直接穿透血液，封闭血管。了解不同波长的激光对于手术是非常重要的，在血管内治疗中可以取得极其明显的效果。间接激光照射和直接插入治疗后，不要立即取下，而要留作术后保护面。虽然不做剥离，但息肉组织充血水肿，血流不畅，缺血缺氧，坏死脱落。但在1 ~ 2周的康复过程中，治疗面主要是边修复边脱落，是安全的。最好的手术不仅完全治愈，而且整个手术没有失血。是任何方法都比不上的手术，治疗时间短。熟练者可在显微镜下10分钟内完成手术，术后退出光纤内窥镜。

(4)术后治疗

激光手术后的主要治疗是观察患者是否有腹痛或出血。据临床观察，激光手术时出现明显出血或黑便的情况很少见。这与Nd∶YAG激光器的特殊功能有关。2mm以下的动脉可以阻断，而息肉的血管组织直径都很小，采用的治疗方法也不同于电灼和微波头触烧伤。伤口修复时出血的可能性很小。作者根据激光和微波治疗的比较，发现在胃某些特殊部位的息肉微波和电灼接触困难时，使用激光比较容易。因此，术后65，438+0 ~ 2周内，给患者两天少量残留的半流质饮食，最好口服营养价值高、不含纤维的食物，如细肉末粥、牛奶等。胃息肉手术后的抗炎治疗是次要的，除了其他器官并发慢性炎症，需要抗生素。一般激光手术后，给予多簇维生素制剂，可增加维生素C的用量。如怀疑术后出血，可口服普通凝血制剂。有心血管并发症的患者，应在手术前后进行治疗，或根据患者具体情况进行输液治疗。

术中和术后注意事项:①注意安全。直视下看不清Nd∶YAG激光光纤头时，一定不能启动脚踏开关，否则容易损坏胃镜。②术中光纤发光刀头处理息肉激光要准确，不要损伤正常黏膜组织。③光纤头与胃黏膜之间的照射时间不宜过长或过高，照射治疗时间应根据输出光功率确定。功率大的时候时间要短，比如40W功率，每次1 ~ 2秒，功率小的时候时间可以延长。

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