肝素帽意外脱落引发纠纷。如何避免这样的错误？

忙碌了一夜，终于到了下班时间，但护士小啊却无法像往常一样迈着轻快的步伐走出医院。

原因源于昨晚发生的一起事故。

昨晚，当护士小啊正在为病人吸痰时，同病房的一位病人家属突然喊道:护士，护士，快来看我们的病人怎么流了这么多血？

凌晨三点，在没有急诊的深夜，家属突如其来的哭声仿佛响彻整个病房，在一些空寂的夜晚显得格外刺耳。同时也震惊了忙碌的护士们。小啊迅速放下他已经操作过的管道，快速跑向病人。

掀开病人被子的一角，护士看到套管针下有一大滩血迹，早已封好套管针的肝素帽早已不见了踪影。

护士小啊迅速拔出沾有血迹的套管针，并向她的家人解释了套管针脱落的原因。

家属当时虽然没有大惊小怪，但也没有完全认可护士的解释。他们认为，在病人刚做完手术，还处于危险期的情况下，确实是病人的巨大损失，护士应该对此事承担不可推卸的责任。

面对家属的指责，小啊护士没有多说什么，只是不停地观察病人的生命体征，生怕病人遭受其他无法挽回的损失。

这件事的发生，让原本漫长的夜晚变得更加漫长。伴随着身心的疲惫，护士小啊终于熬到了凌晨。护士长一上班就把整个事情汇报了。

案例研究:

在医院人手紧缺的今天，一个护士往往要照顾几十个病人，夜班护士更是少得可怜。每当夜晚来临，偌大的病房里，只能看到一个护士在不停地忙碌。

在这种情况下，护士只能根据整个病房的特点，在自己的能力范围内，统筹安排自己的工作。关键时候，他们只能根据自己的经验判断，先接自己认为重要的工作。病人最基本的护理都要靠家属在护士的指导下进行。

但患者家属能做的，仅限于患者的基本生活护理。他们对有关疾病的专业知识了解不多，对很多可能发生的意外更是无法预料。根据护士的工作职责，所有与病人护理相关的问题都属于护士的工作范围，护士对不可推卸的问题负有责任。

肝素帽意外脱落看似偶然事件，实则暴露了医院护理工作的诸多问题。

护士存在的问题:

1.没有风险意识。

在患者昏迷、躁动时，护士没有提前考虑到患者翻身扣背时肝素帽可能会意外脱落，封管后也没有特别说明，没有充分告知患者，缺乏起码的风险意识。

2.惯性思维导致运气。

护士工作繁忙，只看到必须完成的表面治疗和护理工作，缺乏更深层次的思考。按照惯性思维，有一种侥幸心理，认为你不可能遇到肝素帽脱落这种小概率事件。

3.教育不到位。

正常工作中，护士对家属的教育不到位。护理中可能出现的一些问题没有向患者家属强调，以至于未能引起家属的重视。

4.巡逻不到位。

护士在巡视的过程中，没有严格按照要求进行巡视，对留置套管针置之不理，只看一些需要记录的项目，只关注巡视的次数，不保证巡视的质量，以至于当患者家属发现那大块血迹时，护士还没有发现。

5.操作不严谨。

护士没有检查肝素帽的连接状态，也没有在患者输液后封管时再次确认肝素帽是否固定牢固。

在医院工作久了，你会发现，护士年龄越大，工作的时候越谨慎。因为他们经历了很多难忘的事，他们知道一旦犯了错误，他们会付出什么代价。

所谓初生牛犊不怕虎，是因为它不知道老虎的力量。

当一个问题出现，当一个错误出现，我们不能让它像稍纵即逝的浮云一样消失。无论是发生在自己身上，还是发生在身边的同事身上，我们都应该从中吸取教训，引以为戒，防止同样的错误再次发生。

那么，如何避免这种情况呢？

1.改变工作态度，进行有针对性的教育和护理。

护理看似简单，其实暗藏很多玄机。工作久了，你会发现不是简单的操作重复，也不是简单的工作量叠加。它要求护士利用自己多年来总结的工作经验和一生掌握的专业知识，对病人进行系统的评估，然后根据每个病人的不同情况，采取不同的护理措施。

在工作中，护士不能一味追求工作完成的速度，而忽略了患者是一个完整的人。在平时与患者的接触中，要与患者及家属沟通，找出他们的问题，然后进行有针对性的教育。

2.严格遵守操作规程。

每一个操作程序都是护理前辈总结出来的经验。在日常工作中，要严格遵守操作规程，脚踏实地，认真完成各项工作。严格执行检查制度，进行作业前、作业中、作业后的全面检查。

3.使用无针密封正压接头，连接牢固。

与肝素帽相比，无针密闭正压接头与套管针的连接更加牢固，不仅降低了肝素帽意外脱落导致出血的风险，还降低了护理人员针刺伤的发生率。如果医院的病源经济条件允许，建议使用无针密闭正压接头。

4.按要求巡视病房，提高风险意识，不要流于形式。

护士应根据各科室患者的特点和积累的临床经验，进行有针对性的有效检查。多关注自己遇到过的或者同事值班时发生的不良事件，给予足够的重视。检查时，每一项都要心中有数，不流于形式，不追求速度，提高风险意识。

5.加强教育，让教育贯穿患者住院治疗的始终。

教育应该贯穿于病人住院的全过程，而不仅仅是护士给的一个教育。

因为，陪病人的家属不是一成不变的，大部分是轮流交替的。今天你给了其中一个家庭成员一个任务，你很容易以为自己完成了任务。但是，当下一个家属来陪你的时候，你仍然对你的任务内容一无所知，当病人出现问题的时候，你仍然会手足无措。

所以，病人入院时，护士要继续对病人家属进行教育。这种连续性至少要持续到患者家属适应病房环境，进入陪护角色，才能适当放松。要知道，每个轮班都有教育家人的义务。在这里，教育不是责任护士的专利。

6.平时多和家人沟通，提高沟通水平，掌握沟通技巧。

护士在日常工作中应多注意与患者家属的沟通。第一，可以通过沟通从患者那里获得更多有价值的信息，为自己的护理工作提供便利。其次，可以与患者及家属建立良好的感情，出现问题时可以相互理解，有利于及时解决问题。