左肝切除简介
2英文参考左半肝切除术
3手术名称左肝切除
4分类小儿外科/肝脏外科
5 ICD编码50.3
左肝切除是常用的，特别是对于肝癌和肝左叶胆管结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，以免损伤肝中静脉，肝中静脉在肝正中裂内，汇合处中间。肝脏是人体最大的实质性器官，位于腹腔的右上部分，膈下。大部分位于右肋部，只有少数越过中线到达上腹部和左肋部。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、胆管系统和独立的肝静脉系统。前三者包裹在结缔组织鞘(Glisson鞘)中。一般胆管在前面，肝动脉在中间，门静脉在后面。它们携手并进，通过第一肝门进入和离开肝实质。后者行走于叶间裂和叶间裂，汇集肝脏血流，汇集成左、中、右三条肝静脉，经第二肝门流入下腔静脉。此外，还有一些散在的肝小静脉，称为肝短静脉，在肝脏后方直接汇入下腔静脉，数量不等，平均约为14。如果在肝切除术中处理不小心，会造成大出血，所以称为第三肝门。
肝脏的分叶与分割:根据肝脏表面的裂状结构，可分为左叶、右叶、方叶、尾叶四叶，但这与肝脏内部结构不一致，不能满足肝脏外科手术的需要。通过对肝脏内部管道系统的研究，发现肝脏内血管和胆管的分布是分段的，在一定区域内有一定的血液供应和胆管引流，也有一定的静脉引流，于是提出了肝脏分段和分割的新概念。
从肝脏腐蚀标本可以看出，肝叶与肝段之间有明显的裂纹。肝脏主要有三个裂，即正中裂、左小叶间裂和右小叶间裂。有2条节间裂和1条背侧裂。这些裂隙将肝脏分成两半，五个叶和六个段(图12.438+08.38+0)。
正中裂:是斜向的主裂。从胆囊窝中间向后向上到达下腔静脉左缘，将肝脏分为左右两半。有一条肝中静脉穿过裂正中面。
叶间裂:是矢状裂。它位于正中裂的左侧，从脐切迹回到左肝静脉进入腔静脉的地方。在膈面上，以略偏左的镰状韧带为界，在脏面上，以左纵沟为界，将左半肝分为左内叶和左外叶。肝左静脉的叶间支穿过肝裂。
右小叶间裂:是一个近水平的斜裂。位于正中裂右侧，从胆囊切迹中点至下腔静脉右缘的中外1/3交点向后上方，右半肝分为右前叶和右后叶。裂中有一条肝右静脉。
左段裂:位于左外叶，近水平，从左肝静脉流入下腔静脉，经左肝缘中、后1/3交界处向外转向肝表面，将左外叶分为上下两段。裂中有一条肝左静脉。
右段间裂:此裂位于右后叶，近横位，从右切迹至肝右缘中点穿过右后叶，将右后叶分为上下两段。
背裂:位于肝脏后上缘中部，尾状叶前方，肝静脉在此流入下腔静脉，将尾状叶与其他肝叶隔开。
肝脏被上述裂分成六段。根据以上分型，外科医生可进行右半肝切除、左半肝切除、右三叶切除、左外侧叶切除及各种肝段切除。如果一次性切除右肝和左内叶，称为右三叶切除；切除左半肝和右内叶称为左三叶切除；切除左内叶和右前叶就是肝中叶切除术。由于肿瘤侵犯的部位不同或创伤范围不同，除了上述的规则性肝切除外，还有不规则性肝切除，近年来呈上升趋势，逐渐形成“左右不规则”的认识。
从65438年到0954年，Couinaud根据肝内肝裂和门静脉的解剖分布，将肝脏分为八段，并逐渐被大家接受。这八个肝段用罗马数字表示，即尾状叶为ⅰ段，左外侧叶为ⅱ、ⅲ段，左内侧叶为ⅳ段，右前叶为ⅴ、ⅷ段，右后叶为ⅵ、ⅶ段(图12.18.202)。手术切除一个肝段称为肝段切除术；同时切除两个或两个以上相邻肝段称为联合肝段切除术；同时切除两个或两个以上不相邻的肝段为跳过肝段切除；只切除一个肝段的一部分，即亚段或肝次全切除术。这样，肝段切除术既能切除病变，又能保留更多的正常肝组织，有利于病儿的康复。
左半肝切除是以正中裂为界，切除左外侧叶和左内侧叶(图12.5438+08.438+0，12.438+08.22)。
7 .左肝切除适应证适用于:
1.肝母细胞瘤是儿童肝脏恶性肿瘤中最常见的肿瘤，横纹肌肉瘤偶见。原发性肝细胞癌(HCC)也可见于年龄较大的儿童，通常与肝硬化并存。转移常见于腹膜后神经母细胞瘤和肾母细胞瘤。只有当肿瘤局限于某一叶，原发肿瘤可以切除时，才表明是继发性肿瘤。
2.良性肿瘤、肝血管瘤、血管内皮瘤和罕见畸胎瘤。
3.肝囊肿寄生虫性囊肿主要是肝包虫病，非寄生虫性囊肿常见多囊肝，尤其是肝右叶。如果囊肿局限于某一叶，肝脏受损严重，适合肝切除。
4.肝外伤、严重肝损害、不可修复或破裂的肝血供障碍者，适用于肝切除术。
5.大范围侵犯肝脏，严重损害肝组织的局限性炎性病变，如慢性细菌性肝脓肿、肝结核、慢性阿米巴肝脓肿等。
6.肝内胆管结石局限于一叶肝内结石，病变严重，导致肝叶萎缩。
7.胆道出血当胆道出血是由恶性肿瘤糜烂、肝脏内血管破裂或肝脏内局限性感染引起时，切除出血并去除病因是可行的。
术前准备1。术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能，了解病儿的全身应激能力和肝脏储备能力。要注意病史中是否有肝癌转移引起的腰痛；体检时注意有无肺转移、腹水、恶病质。此外，还需要进行必要的术前检查，如肝功能检查、超声或ct检查、放射性同位素扫描、胎儿丙种球蛋白检查等。
2.术前饮食以高蛋白、高碳水化合物、高纤维素为主。积极改善贫血，提高机体抵抗力，改善凝血机制，短时间内减少肠道细菌。
3.受伤儿童应积极抗休克，纠正水电酸碱失衡。
4.术前第2天起，口服新霉素4 ~ 8g或甲硝唑0.2g，每日3次，以防术后感染或肝昏迷。
5.术前放置胃管和尿管。
6.根据肝切除范围，准备术中应用的新鲜血液。
9麻醉与* * *根据患儿手术方式、大小、全身情况合理选择麻醉。气管插管全身麻醉效果好，能最大限度地满足手术需要，便于术中呼吸和循环的管理，提高了手术的安全性，特别是对危重患儿。但是全身麻醉会增加肝脏的负担，药物本身对肝脏的影响对肝功能受损的孩子也不好。因此，全麻与连续硬膜外麻醉的联合应用逐渐增多，具有良好的肌松作用，减少麻醉药物，对患儿全身影响小，效果好。
肝功能差的患者应采用连续硬膜外麻醉；对于肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的患者，可采用气管插管进行全身麻醉。估计术中需要阻断肝门血流，术中可根据具体情况进行腹部降温。
由于对肝功能的明显抑制和术后死亡率的增加，低温麻醉被淘汰。
* * *:仰卧位置
10操作步骤1。切口常见切口为右肋缘下斜切口，必要时可延伸至右后或左肋缘下，可满足任何一种不开胸的肝脏手术。直切已经被放弃了。
切断肝圆韧带、左冠状韧带、左三角韧带、镰状韧带、肝胃韧带和部分右冠状韧带，充分游离左肝。
2.切开肝十二指肠韧带，解剖肝动脉、门静脉和胆管。先双结扎并切断左肝动脉，在肝门横沟处切开Glisson鞘，钝性分离肝脏左内叶下缘1 ~ 1.5 cm，然后显露左肝管和门静脉左横部，左肝管位于门静脉前方(图12.18.23)。
3.用弯曲血管钳分离门静脉左支和左肝管，分别结扎切断(图12.438+08.24)。
4.在肝脏顶部，沿镰状韧带左上侧切开肝脏组织，分离肝左静脉并结扎，或直接用大针缝合肝左静脉，或在肝脏横断过程中从肝实质结扎肝左静脉(图12.18.25)。在处理肝左静脉时，需要注意的是，肝左静脉常与肝中静脉汇合，进入下腔静脉。此外，肝左静脉的后上缘常走行于冠状韧带，位于肝左外侧叶的表浅面，可直接进入下腔静脉。所以分离时要区分清楚，防止损伤肝中静脉或下腔静脉。
5.左半肝切除术:沿正中裂左侧65438±0cm处切开肝包膜，用刀柄或手指分离肝组织。遇到血管和胆管，夹子会切断结扎。肝中静脉位于肝正中裂，所以在切肝实质时，不应损伤它，也不应结扎它的主干，只能结扎它的左支(图12.438+08.26)。
在第二肝门附近切除时，在下腔静脉和肝组织之间有许多与尾状叶左段相连的肝短静脉，术中应仔细结扎并逐一切断。肝脏切片用带蒂大网膜覆盖，然后间断缝合。为了减少出血，微波刀、超声刀等。可用于切肝，肝切片上的出血可用温盐水纱布压迫。有条件时可使用氩气刀，也可使用医用纤维蛋白胶和止血纱布帮助止血。将香烟引流管和乳胶管引流管置于肝脏切片下。
如果肝左叶的肿瘤较大，或在肝门处有广泛粘连，则很难显露肝门。此时可以游离肝脏的韧带然后在室温下阻断肝门，然后在1cm处沿正中裂左侧快速切取肝脏，在肝脏内显露左肝管、左门静脉和肝动脉左支并结扎切断。肝门阻断一般不超过20min分钟，合并肝硬化时不超过10min分钟。两次堵塞应该间歇5分钟。
11左肝切除术后处理如下:
1.肝切除术后，肝功能受到不同程度的损害，程度随肝切除术的大小、术中失血量、阻断肝门的时间长短而异。因此，术后应密切监测肝功能损害情况，及时补充足量的葡萄糖、维生素C、维生素K和维生素B。如果有贫血，就要输血。
2.术后2周内补充足量白蛋白、少量血浆或新鲜全血。
3.使用广谱抗生素，减少肠道细菌，预防切口和腹腔感染。
4.术后间歇吸氧，增加肝脏供氧。
5.避免使用损害肝脏的药物和在肝脏代谢的药物，如吗啡、巴比妥类药物和冬眠药物。
6.可疑肝昏迷、血氨偏高或精神异常，有肝昏迷迹象时，立即静脉注射精氨酸或谷氨酸钠，防止肝昏迷。
并发症12 1。腹腔内出血多是由于结扎血管的结脱落，或肝脏切片止血不彻底，或凝血机制紊乱。术后应使用止血药。如果出现失血性休克或大量新鲜血液流出引流管，应及时剖腹手术，在积极输血的情况下止血。
2.上消化道出血肝脏手术后可发生应激性溃疡。其特征是胃管内有血性或褐色胃液，严重时可引起心率加快和血压下降。术后应继续胃肠减压，并应用H2受体拮抗剂。发现出血时，可在胃管内注射制酸剂和止血药，必要时可使用生长抑素。对非手术治疗无效的大出血患者，应进行手术治疗。
3.术前和术中应仔细评估剩余肝脏的功能，术后应积极保护肝脏。
4.腹部感染行肝切除术后，虽然切面已止血，但仍会有渗出。如果引流不畅，会出现继发性化脓性感染。表现为高热，甚至中毒性休克。治疗为全身应用抗生素，b超引导下反复穿刺抽脓并注射抗生素，尽量不手术引流。
5.胆瘘是由于肝段小胆管渗漏、胆管结扎线脱落或术中未发现胆管损伤所致。引流不畅会导致腹膜炎。引流好的话会形成瘘管，一般能自愈。
6.胆汁性腹膜炎如果肝脏伤口上有较大的胆管结扎或坏死，可发生胆漏并引起胆汁性腹膜炎，这是一种严重的并发症。因此，术中应尽量减少肝脏缺血，肝管结扎要牢固，术后引流要充分。一旦发生胆漏，应充分引流。