简述药品不良反应报告和监测的主要内容。

药品不良反应报告表(生产经营企业使用)

公司名称:电话:报告日期:年月日

患者姓名

性别:男□女□

出生日期:年月日

种族群体:

重量:(千克)

家庭不良反应:是□否□未知□

病历号/门诊号

工作单位或地址

过去的药物不良反应

电话

是□否□未知□

原发病:

不良反应名称:

不良反应发生的时间:

年月日

不良反应的表现:

不良反应的处理:

不良反应结果治愈，好转，有后遗症。表现形式:死亡、直接死因、死亡时间、年、月、日。

对原发病的影响:不明显□病程延长□病情加重□表现:导致死亡□

相关性评估:

省级药品不良反应监测机构:肯定□可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签名:

国家药品不良反应监测中心:肯定□可能□可能□不太可能□未评估□无法评估□签名:

商号

国际非专利名称

批号

药物的形式

年销售额

年产量

怀疑导致

反作用

的药物

同时使用

药品和化学试剂

国内外发生的不良反应(包括报刊杂志报道的)

国内:

国外:

其他:

演讲者的职位和头衔:

报告人签名: