药理学考前辅导笔记(三)
了解局麻药的药理特点。
局麻药是在神经末梢或神经干周围局部应用的一类药物，能暂时、完全、可逆地阻断神经冲动的产生和传导，使局部疼痛在意识状态下暂时消失。它对各种组织都没有损伤作用。
“药理作用”
1.局部麻醉及其作用机制。局麻药可以阻滞任何神经，不再对任何刺激引起去极化。局麻药在高浓度下也能抑制平滑肌和骨骼肌的活动。
局麻药对神经和肌肉的麻醉顺序为:痛觉、温觉纤维>；触觉和正压性纤维>:中枢抑制性神经元>中枢兴奋性神经元>植物神经>运动神经>心肌(包括传导纤维)>；血管平滑肌>胃肠平滑肌>子宫平滑肌>骨骼肌
局麻药作用于神经细胞膜Na+通道内侧，抑制Na+内流，阻止动作电位的产生和传导。进一步研究发现，局麻药与Na+通道内受体结合，引起Na+通道的蛋白质构象变化，关闭了Na+通道失活状态的闸门，阻断了Na+的内流，从而产生局麻作用。
2.吸收:局麻药的毒性反应。
(1)中枢神经系统:先兴奋，后抑制，最初表现为头晕、躁动、肌肉震颤。然后发展成谵妄，全身强直阵挛。最后变成了昏迷，呼吸麻痹。中枢神经系统的抑制性神经元对局麻药敏感，首先被局麻药抑制，从而引起去抑制和兴奋。局麻药引起的惊厥是由于兴奋灶在边缘系统的扩散引起的。苯二氮卓类药物可增强边缘系统GABA能神经元的抑制作用，对局麻药引起的中毒性惊厥有较好的疗效。此时禁用中枢抑制性药物。在中毒昏迷期间，我们应重点维持呼吸和循环功能。
(2)心血管系统的局麻药可直接抑制。开始时血压升高，心率加快(中枢兴奋)，然后心率减慢，血压下降，传导阻滞停止，直至心脏停止跳动。中毒后一般呼吸停止，应采用人工呼吸进行抢救。
“局部麻醉方法”
表面麻醉:又称粘膜麻醉。用于粘膜表面，借助药物渗透麻醉粘膜下的感觉神经末梢。常用于耳鼻喉外科。
浸润麻醉:将药物注入手术部位的皮内、皮下、粘膜下或深部组织，浸润感觉神经末梢，产生局部麻醉。用于浅表小手术。
传导麻醉:又称阻滞麻醉。就是在神经干周围注射药液，阻断神经干的传导，使神经干支配的区域产生麻醉。常用于肢体、盆腔、会阴、牙科手术。
腰麻:又称脊髓阻滞麻醉，简称腰麻。将药液注入脊髓蛛网膜下腔，阻断脊神经根传导，产生大范围麻醉。适用于中下腹部及下肢手术。
硬膜外麻醉:将药液注入硬膜外腔，沿脊神经根向椎间孔扩散，麻醉脊神经根。适用于上下腹部和下肢手术。但由于剂量较大，需要防止意外进入蛛网膜下腔。
【不良反应】品种不同除外，耐受性差，过敏等。，它们都与剂量有关；常因过量、快速吸收或意外注射入血液循环，血药浓度高。
1.罕见的不良反应包括①高铁血红蛋白血症，偶见于丙哌卡因等少数局麻药；②视力模糊或复视、抽搐或抽搐、寒战或震颤、头晕耳鸣、异常兴奋、烦躁不安甚至昏迷、异常呕吐、多汗、低血压、心动过缓，多为血药浓度过高引起中毒的先兆；③皮疹或麻疹，面部、嘴唇或咽喉肿痛为过敏反应；酯远不止酰胺。
2.注射期间的全身不良反应可包括头痛或背痛、失禁、性欲减退、四肢(尤其是下肢)麻木、呼吸急促或困难、低血压和心动过缓。
3.牙科局部麻醉时，嘴唇可能会有长时间的麻木、震颤或水肿。
4.局麻药溶液中添加了肾上腺素，可能会导致头晕或头痛、胸痛和血压升高。
[药物相互作用]
1.所有局部麻醉溶液均为酸性，不得与碱性溶液混合；即使两者都呈酸性，也能影响每种局麻药的pKa值，使局麻药作用减弱或起效时间推迟。
2.具有对氨基苯甲酸结构的酯类药物与磺胺类药物合用，减少了彼此的作用。
3.达克罗宁，以及含碘的放射性显像药物会使碘沉淀。
4.普鲁卡因和利多卡因均可增强琥珀胆碱的肌松作用，联合用药时应减少后者的用量。
5.静脉注射普鲁卡因已被尝试作为全身麻醉的辅助药物。但可促进吸入和静脉全麻的协同作用，合用时应减少剂量。
“影响局部麻醉剂作用的因素”
1.神经纤维的神经干或粗神经干被鞘包裹，局部麻醉对其作用不如对神经末梢的作用，所以传导麻醉所需浓度较高，约为浸润麻醉的2 ~ 3倍。粗神经纤维(如运动神经)对局麻药的敏感性低于细神经纤维(如痛觉神经和交感神经)。
2.体液pH局部麻醉剂在体内分为非离子型和离子型。非离子亲脂性，易穿透细胞膜进入神经细胞发挥局部麻醉作用。体液pH值高时，非离子型较多，局部麻醉作用增强。反之，局部麻醉减弱。炎症区域的pH值降低，因此局麻药的作用减弱。脓肿切开手术前，必须在脓肿周围进行环形浸润才能有效。
3.药物浓度:提高浓度不能延长局部麻醉的维持时间，反而加速吸收，引起中毒。等浓度的药物应分批注射。
4.在血管收缩剂中加入少量肾上腺素，使局部血管收缩，减缓药物吸收，延长局部麻醉维持时间，减少吸收中毒。手指、脚趾、阴茎等外周部位禁止使用肾上腺素(引起局部组织坏死)。
【常用局麻药】
1.普鲁卡因最常用，亲脂性低，不易穿透黏膜，仅用于注射。广泛应用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和受伤部位的局部封闭。其代谢产物对氨基苯甲酸(PABA)能对抗磺胺类药物的抗菌作用。偶有过敏反应，用药前应做皮肤过敏试验。过敏可以用利多卡因代替。
2.利多卡因比普鲁卡因更快、更强、更持久，安全范围更广。利多卡因能穿透粘膜，可用于各种局部麻醉方法。主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉。也可用于抗心律失常。
3.丁卡因又名地卡因，在功能和毒性上比普鲁卡因强10倍，亲油性高，穿透力强，容易进入神经，被吸收入血。最常用于表面麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，一般不用于浸润麻醉。血液中胆碱酯酶的水解速度比普鲁卡因慢，所以作用时间更长，约2 ~ 3小时。
4.布比卡因又称布比卡因，是常用局麻药中作用持续时间最长的，约为5 ~ 10小时。其局部麻醉作用比利多卡因强4 ~ 5倍，安全范围比利多卡因广，无血管扩张作用。主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉。
中枢神经系统药理学导论(考前辅导)
中枢神经系统中的递质和受体
已知有30多种中央发射机。本文介绍了几种重要的递质、受体及其功能。
1和乙酰胆碱(Ach)广泛分布于中枢神经系统。受体分为M型和N型，其功能与运动、记忆、警觉和内脏活动有关。中枢神经系统中的Ach主要是一种兴奋性递质。例如，当动物受到刺激时，大脑中会释放Ach，但在睡眠期间会减少。
2.去甲肾上腺素(NA)NA的分布集中在中枢神经系统，主要在下丘脑等。受体分为α型和β型，其功能与警觉性、睡眠、情绪等的调节有关。当中枢神经系统中NA神经元的活动增加时，它们显示出令人愉快和兴奋的效果。
3.多巴胺(DA)DA在大脑中分布不均。大部分DA集中在纹状体、黑质和苍白球，受体为D1和D2。脑内有①黑质-纹状体通路:属于锥体外系，使运动协调。当这个通路的功能减弱时，就会引起帕金森病，多动症就会出现。②中脑-边缘系统通路:功能与心境、情绪有关。③中脑-皮层通路:功能与精神、理智相关。④结节-漏斗通路:负责垂体前叶的内分泌功能。精神分裂症的第二和第三通路功能失调，伴有脑内DA受体的增多。抗精神分裂症药物通过阻断这两种途径中的D2受体发挥作用。阻断黑质-纹状体和结节-漏斗通路分别引起锥体外系副作用和内分泌改变。
4.中枢神经系统中5-羟色胺(5-HT)含量最高，受体分为S1和S2型。其功能是维持情绪稳定，参与体温、睡眠和内分泌的调节。5-HT的作用主要是抑制和稳定，而NA的作用主要是兴奋和激动。
5.γ-氨基丁酸(GABA)存在于大脑中，主要存在于黑质和苍白球中。GABA是一种中枢抑制性递质。比如癫痫患者大脑皮层缺乏GABA会引起惊厥，丙戊酸钠对各种癫痫发作都有效，因为它能抑制GABA的降解。
6.内阿片肽简称内源性阿片肽，脑内纹状体、下丘脑、垂体的内容物。阿片类(主要是吗啡)具有镇静、催眠、镇咳和呼吸抑制作用。
7.组胺(H)组胺在脑内的分布很不均匀，在下丘脑和网状结构中含量较高。受体分为H1和H2型。有调节精神活动、降低体温、增加水分摄入、引起呕吐的作用。大脑中H1受体的兴奋被激发，而H2受体的兴奋被抑制。抗组胺药的嗜睡副作用可能与阻断H1受体有关。
8.前列腺素(PG)PG均匀分布在大脑各个区域。已知很多PGs有热效应，PGE2有热效应。中枢PG合成酶(环加氧酶)抑制剂，如乙酰水杨酸，减少PG合成，显示退热作用。
二、中枢神经系统药物作用的基本模式
(1)直接作用于受体:兴奋或阻断受体。
(2)影响递质的传递过程:影响合成、储存、释放、重摄取、代谢和失活。
(3)影响神经细胞的能量代谢和膜稳定性。
三、中枢神经系统药物的分类
1，中枢兴奋剂。
2.中枢抑制药:全身麻醉药、镇静催眠药、抗癫痫药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、镇痛药、解热镇痛药。
第十二章镇静催眠药和抗惊厥药
掌握地西泮的药理作用、机制、药代动力学特征、临床应用和不良反应。
熟悉其他苯二氮卓类药物的药理特性。
熟悉巴比妥类药物的药理作用、药代动力学特征、不良反应和中毒抢救。
了解其他镇静催眠药的药理特点。
第一节苯二氮卓类
分类:1，长效类:地西泮、氯唑唑。2.中间类:硝基安定。3.短效类:甲基三唑氯硝西泮(三唑仑)
安定
[功能和用途]
1，抗焦虑地西泮在小于镇静剂量下即可产生明显的抗焦虑作用，是治疗焦虑症的首选药物。
2、镇静催眠特点:①不引起麻醉；(2)毒性低，安全范围广；(3)停药后多做噩梦者不易产生反弹现象。用于(1)麻醉前给药:镇静病人，减少麻醉剂用量；②失眠:已取代巴比妥成为首选安眠药，尤其适用于焦虑性失眠。
3.具有很强的抗惊厥、抗癫痫和抗惊厥作用，用于各种惊厥和癫痫。安定静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选药物。
4.大剂量中枢性肌肉松弛剂可抑制脊髓多突触反射，用于中枢性病变引起的肌强直和腰肌劳损引起的肌肉痉挛。
[作用机制]
地西泮与苯二氮卓(BZ)受体结合后，增强了r-氨基丁酸(GABA)的抑制作用，这是其抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥和中枢肌肉松弛的主要机制。
[不良反应]
1，嗜睡、乏力等常见副作用。
2、大剂量偶尔见* * *共济失调，手震颤。
3、中毒可表现为运动障碍、肌肉无力，甚至昏迷和呼吸抑制。
4、长期服用有耐受性和成瘾性，但成瘾性较轻，发生率较低。
5.孕妇(可能致畸)和哺乳期妇女禁用；服药期间禁止饮酒，因为乙醇可增强地西泮的毒性。
第二节巴比妥类药物
[分类]
1，长效(慢效)类:巴比妥，苯巴比妥。2.中间效应类别:戊巴比妥和异戊巴比妥。3、短效类:司可巴比妥。4.超短效类(麻醉):硫喷妥钠
[体内过程]
1口服和肌肉注射容易吸收。
2.进入脑组织的速度与其脂溶性有关:长效脂溶性低；麻药溶解度高，立即静脉注射硫喷妥钠。
它产生麻醉作用，但进入大脑的药物很快重新分布到骨骼肌，然后转移到脂肪，所以麻醉作用是短暂的。
3.消除方式有两种:肝内代谢和肾脏排泄。
[功能]
随着剂量的增加，依次出现镇静、催眠、抗惊厥(抗癫痫)、麻醉、瘫痪甚至死亡。
[作用机制]
主要与抑制脑干网状结构中上行激活系统的功能有关。还能促进GABA的抑制。但其选择性低，其用量
一般大了会抑制中枢神经系统。
[使用]
1.镇静催眠在临床上已经很少使用了。
2、抗惊厥药常用苯巴比妥钠肌肉注射或异巴比妥肌肉注射或静脉注射。
3.只有苯巴比妥钠对癫痫有效，用于癫痫大发作和癫痫持续状态。
4.麻醉只有硫喷妥钠用于静脉麻醉和诱导麻醉。
[不良反应]
1，宿醉效果(宿醉)服药后第二天早上，我感到头晕目眩，昏昏欲睡。
2.反复用药耐受的原因是诱导肝药酶，加速自身代谢。
3.长期应用可导致成瘾，停药后出现戒断症状。
4、急性中毒表现昏迷、呼吸抑制、血压下降，死于呼吸抑制。中毒处理原则:洗胃；氧气供应、人工呼吸
输血、使用升压药和中枢兴奋剂；强利尿剂或碱性尿液促进药物排泄。
5.严重肺功能不全者禁用，肝功能不全者慎用。
第三节其他类别
水合氯醛
[功能]
1，作用迅速，口服15分钟后有效，持续6-8小时。
2.催眠作用强而可靠。
3.醒来后没有后遗症。
4.用于催眠，特别是用于顽固性失眠和安眠药无效的失眠，也用于抗惊厥药，如破伤风、子痫和癫痫大发作。
[不良反应]
1.对胃肠道有刺激性。口服会引起恶心和呕吐。胃炎、溃疡禁用。
2、心、肝、肾功能严重残疾。
第二，抗惊厥药
惊厥是各种原因引起的中枢神经系统过度兴奋的症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。常见于儿童高热、破伤风、癫痫大发作、子痫和中枢兴奋剂中毒。
常用的抗惊厥药有巴比妥类、水合氯醛和地西泮。
硫酸镁
1.注射有中枢抑制和肌肉松弛作用(拮抗Ca2+)；
2.注射用于各种惊厥(尤其是子痫)，安全范围小，要特别注意剂量...
3.过量中毒，呼吸抑制，血压骤降甚至死亡。静脉缓慢注射氯化钙可立即消除Mg2+的影响。
4.内服通便利胆，外用消炎消肿(不同给药用法不同)。
第十三章抗癫痫药物
掌握苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠的药理作用、药代动力学特征、临床应用及不良反应。
熟悉其他抗癫痫药物的药理特点。
【病因】多种原因引起脑神经细胞异常放电，导致脑功能障碍综合征。主要有四种类型:大发作、小发作、精神运动性发作(综合性局部发作)和局限性发作(单纯局限性发作)。根据类型，合理选择药物是治疗的重要原则。
苯妥英钠(达伦丁、苯妥英钠、苯妥英钠)
[功能和用途]
1.抗癫痫药物对大发作有效(首选)，其次为精神运动性发作，对小发作无效。静脉注射可用于癫痫持续状态。
2.抗周围神经痛用于三叉神经痛、坐骨神经痛和舌咽神经痛。
3.抗心律失常药物
[不良反应]
1，急性毒性
(1)口服有胃肠刺激，静脉注射可引起静脉炎。
(2)静脉注射过快会导致:①。血压下降；②心肌抑制；③中枢抑制。
2.慢性毒性
(1)牙龈增生。
(2)肝药酶诱导剂→加速代谢→维生素D →缺钙、
(3)巨幼细胞性贫血:由于叶酸的吸收和代谢障碍。
(4)过敏反应:皮疹、发热、粒细胞减少和血小板减少。
(5)运动障碍和视力障碍。
丙戊酸钠
抗癫痫机制与其增加脑内GABA含量的能力有关。对各种类型癫痫的小发作治疗优于乙琥胺，因其肝毒性而不是首选。
酰胺咪嗪
1，对精神运动性癫痫发作有较好疗效，对大发作也有效。2.对周围神经痛有很好的疗效。
一、癫痫治疗的一般原则
1.根据发作类型选择药物(每种类型癫痫的首选)
1)大发作:苯妥英钠或苯巴比妥。
2)癫痫持续状态:地西泮、苯妥英钠或苯巴比妥肌肉注射。
3)轻微癫痫发作:也可使用乙硫氧嘧啶或硝基安定。
4)精神运动性癫痫发作:苯妥英钠、脱氧苯巴比妥或阿米达唑。
2.用药计划的制定和实施:
(1)剂型:首选单药，次选联合用药。
(2)执行力:疗程不能短，戒断要逐渐减量。
3.密切关注不良反应
(1)检查项目:常规血尿、肝肾功能。
(2)检查时间:每月检查一次血象，每季度检查一次生化。
4.谨慎对待孕妇。
14.抗精神病药
掌握氯丙嗪的药理作用、机制、药代动力学特征、临床应用及主要不良反应。
熟悉抗精神病药物的分类和各种代表药物的药理特点。
了解抗躁狂药和抗抑郁药的药理特点。
第一节抗精神病药
抗精神病药主要用于精神分裂症，也称为抗精神病药。对躁狂抑郁症也有一定疗效。
吩噻嗪类；吩噻嗪
氯丙嗪(氯丙嗪，冬明)
[药理作用]
1，中枢神经系统
(1)对精神活动和行为的影响氯丙嗪正常人情绪稳定，冷漠，对周围环境漠不关心。他们在安静的环境下容易入睡，但醒来后容易清醒，头脑清晰。即使是大剂量也不会产生麻醉。镇静安定的机制与氯丙嗪阻断脑干网状结构上行激活系统外侧部的α受体有关。
(2)抗精神病药物作用用于精神分裂症。患者可清醒，幻觉妄想症状消失，情绪稳定，理智恢复，生活自理。这种作用在长期服药后不会产生耐受性。抗精神病作用机制:氯丙嗪具有与DA相似的立体结构，与DA竞争脑内DA受体，通过阻断中脑-边缘系统通路和中脑-皮层通路的D2受体发挥抗精神病作用。
(3)止吐作用强。小剂量可抑制延髓呕吐的化学感受器区，大剂量可直接抑制呕吐中枢，对各种原因引起的呕吐(晕车除外)有效。
(4)调节和冷却体温的特点:①功能与机体的环境温度有关。在低温环境下，体温可降至正常以下，在热环境下，体温升高；②抑制下丘脑体温调节中枢，可减少产热，增加散热，不仅可降低发热患者体温，还可降低正常体温。
(5)加强中枢抑制药(全身麻醉药、镇静催眠药、镇痛药)的作用。
2、自主神经系统
(1)α受体阻断作用α受体阻断，血管舒张，血压下降；氯丙嗪的降压作用还与其抑制血管运动中枢、抑制心脏和直接舒张血管有关。氯丙嗪引起的低血压禁用肾上腺素急救(逆转肾上腺素的升压作用)。
(2)M受体的阻断作用在大剂量时可引起口干、便秘、视力模糊。
3.内分泌系统
阻断下丘脑结节-漏斗部通路的DA受体导致:1)催乳素分泌增加；2)促性腺激素、生长激素、促肾上腺皮质激素分泌减少。
[使用]
1，治疗精神病用于治疗各种类型的精神分裂症，对偏执和紧张有较好的效果，其次是青春期。都需要长期用药。
2.止呕和治疗顽固性呃逆:用于肠胃炎、放射病、药物等各种原因引起的呕吐，对晕车引起的呕吐无效。
3.人工冬眠疗法与异丙嗪、哌替啶、乙酰丙嗪等的结合。产生深度冬眠状态，降低体温、代谢、耗氧量和器官活动，增加对营养不良的耐受力，减弱对各种病理刺激的反应，保护器官。用于严重创伤、感染性休克、热性惊厥、甲亢危象等的辅助治疗。
[不良反应]
1，一般反应
1)M受体阻断作用口干、便秘、视物模糊。
2)具有α受体阻断作用的体位性低血压。
2.锥体外反应
(1)急性锥体外运动障碍
表现为以下三种形式:1)帕金森综合征最常见；2)急性肌张力障碍；3)静坐不能。
其机制是氯丙嗪阻断了黑质和纹状体的DA受体，胆碱能神经功能相对占优势。可使用中枢性抗胆碱能药物(安坦或氢溴酸东莨菪碱)代替左旋多巴。
(2)迟发性运动障碍
长期用药停药后不消失，抗胆碱能药物加重症状，可尝试利血平或毒扁豆碱治疗。
3、过敏反应皮疹、皮炎、微胆管梗阻性黄疸、粒细胞减少。
4.药物引起的精神障碍。
5.冠心病患者容易发生猝死。
6、急性中毒:嗜睡、休克、冠心病患者抢救时容易出现的加强剂应使用去甲肾上腺素。
奋乃静，氟奋乃静，三氟拉嗪
[功能]
1，抗精神病药物作用、止吐作用和锥体外系不良反应较强。
2.镇静和抗高血压作用较弱。
第二，硫蒽
特尔登
【特点】1，镇静作用强于氯丙嗪；2.具有抗抑郁、抗焦虑作用。
【用法】主要用于精神分裂症，尤其是抑郁症和更年期抑郁症。
三丁酰苯
氟哌啶醇
[功能]
1，抗精神病药物作用，止吐作用，强烈锥体外系反应。
2.镇静和抗高血压作用较弱。
【用法】常用于各种类型的精神分裂症和躁狂症。它也适用于停止呕吐和持续打嗝。
第二节抗躁狂药物
神经锂
[功能和用途]
1，对躁狂发作有明显疗效，用于治疗躁狂。
2.对精神分裂症的激越症状也有效，并与氯丙嗪有协同作用。
[不良反应]
1.常见反应有胃肠反应、肌肉震颤、口渴、多尿等。
2、甲状腺肿。
3.中毒主要表现为意识障碍、肌张力增高、腱反射亢进、共济失调等中枢神经系统症状。
第三节抗抑郁药
三环类化合物是临床治疗抑郁症的首选，常用丙咪嗪。其他还有去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林和多塞平。
丙咪嗪
[功能和用途]
1，抗抑郁作用，用于各种抑郁症。
2.儿童遗尿症疗效肯定。
[不良反应]
1，抗胆碱能引起的阿托品样副作用。
2、严重者可引起体位性低血压、心律失常、心力衰竭。
第四节抗焦虑药
抗焦虑药物主要作用于大脑边缘系统。主要用于消除或减轻紧张、焦虑、恐慌，稳定情绪，有镇静催眠作用。常用的抗焦虑药物主要有地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮等苯二氮卓类药物。抗焦虑新药丁螺环酮等。镇静催眠药包括司可巴比妥和水合氯醛。