甲状腺癌患者术后问题
除未分化癌外，此病大多起病缓慢，是预后较好的恶性肿瘤之一。其病因尚不清楚，与促甲状腺激素分泌增加、良性甲状腺肿、甲亢、结节性甲状腺肿或腺瘤有关。
甲状腺癌有多种细胞类型，常见的有以下四种:
1.乳头状癌:占甲状腺癌的60% ~ 75%，多在40岁以下。癌组织由乳头状结构组成，易转移至颈淋巴结，恶性程度低。
2.滤泡癌:占12% ~ 25%，多在40岁以上。癌细胞是滤泡状或腺管状的，转移较晚，但它们可以在血液中转移到全身。
3.髓样癌:占甲状腺癌的1% ~ 10%，是一种伴有淀粉样间质的实性癌。
4.未分化癌:少见，多发生于50岁以上的女性，是甲状腺癌中恶性程度最高的一种。
其他还有鳞状细胞癌、梭形细胞癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、酸性细胞癌，比较少见。
甲状腺癌的临床表现早期无症状，类似于甲状腺良性肿瘤，但质地较腺瘤坚韧，生长迅速。当肿瘤进一步发展时，肿瘤多呈凹凸不平状，与周围粘连，吞咽活动受限。如果肿瘤继续增大，压迫食管气管或喉返神经，就会出现吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑。气管糜烂引起的溃疡可引起咯血。颈静脉受压时，会出现面部水肿。转移性颈部可见坚硬的淋巴结肿大。
不同类型的甲状腺癌可能有不同的临床表现:
1.乳头状癌:缓解后容易转移到颈部淋巴结。
2.滤泡状癌:多为单侧单发，肿瘤较大，颈部转移较少，易向骨骼等器官转移。
3.髓样癌:发展缓慢，病程长，多侧单发，如果有家族史，往往双侧多发，半数以上转移至颈部。由于癌细胞分泌降钙素，使血钙暂时减少，并分泌前列腺素和5-羟色胺，导致1/3患者出现顽固性水样腹泻，持续多年直至癌变。
4.未分化癌:常发生于中年以后，尤其是老年女性。常见于多年有结节的甲状腺肿，短时间内突然增大，发展迅速，在甲状腺两侧形成弥漫性巨大肿块并侵犯邻近组织，引起声音嘶哑和吞咽困难，易发生血行转移。
诊断
1.症状和体征:甲状腺癌如果早期且无转移，往往很难与良性甲状腺肿瘤相鉴别，但如果能仔细检查，80%以上可通过触诊确诊。甲状腺癌常有以下表现:肿瘤较硬，不均匀，不清晰；肿瘤可延伸至甲状腺以外，可动性或固定性差，往往在长而稳定的肿瘤基础上突然快速生长。有时乳头状癌呈囊性，穿刺可吸出褐色或深褐色液体；肿瘤的增大和压迫引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑；颈中部胸锁乳突肌附近有肿大坚硬的淋巴结；超过30%的髓样癌可出现原因不明的顽固性水样腹泻，持续多年。
2.x线检查:甲状腺肿瘤内可见散在钙化、气管受压、移位或骨转移。
3.超声检查:恶性肿瘤边界不清，内部回声不均匀，多为低回声，后方回声减弱。钙化的强回声光团在肿瘤中很常见。
4.CT和MRI检查:CT能清楚显示甲状腺肿瘤的形态、大小及其与喉、气管、食管的关系，并能看到肿瘤浸润的范围。MRI可以清晰区分颈部软组织的淋巴管、血管和肿瘤的图像。
5.放射性伴元素检查:可出现冷结节，但无特异性。
6.放射免疫分析:髓样癌患者血清降钙素升高大多在1 000pg/ml以上，正常人在380 ~ 510 pg/ml之间。
7.其他:为明确病理诊断，术前应进行穿刺抽吸活检、转移淋巴结活检或冰冻切片切除。
鉴别诊断
1.甲状腺腺瘤:女性多发，多为局限性单发结节，有包膜，表面光滑，橡胶样坚硬，可移动，边界清楚，常稳定多年，生长缓慢，多无症状。
2.甲状腺囊肿:多为单侧单发，光滑活跃，触摸时有明显囊腔感，常短时间内自行增大或缩小，多无症状，持续数月或数年。超声检查呈囊状，穿刺可吸出淡黄色液体。
3.单纯性甲状腺肿:此病又称结节性甲状腺肿，多发生于青春期或妊娠期、哺乳期、更年期，与碘缺乏有关。多为弥漫性、渐进性增大，早期表面光滑柔软，后期可出现大小、硬度不一的结节或囊肿样外观。有时腺体高度肿大，还可压迫气管、食管、喉返神经和上腔静脉，容易引起相应症状。此时很难将其与癌症区分开来。病情发展缓慢，无转移，有时需要病理分化。
4.亚急性甲状腺炎:甲状腺单侧或双侧局限性肿大，伴有疼痛，放射至耳朵、颞骨、颈部或咽峡部，肿瘤一个接一个，多发生于20-40岁女性。发病前常出现上呼吸道感染、低烧、精神紧张、血沉加快、白细胞升高等症状。如果用强的松治疗，病情可以很快得到控制，但容易复发。
5.淋巴性甲状腺炎(桥本氏甲状腺肿):一般双侧甲状腺肿大，约为原甲状腺的2-4倍。甲状腺形态维持，肿瘤呈橡胶状分叶状，表面有微凸起的结节，甲状腺周围无粘连。一般认为此病为自身免疫性疾病，多为中年女性，多无症状，伴有粘液性水肿和对食管、气管、喉返神经的压迫。
6.慢性木本甲状腺肿:多发生于50岁左右的女性。甲状腺一般呈进行性，高度纤维化并向邻近组织扩散，质硬如木。病变部位与周围组织的粘连，引起气管、食管、喉返神经、血管的压迫症状，临床上类似于甲状腺癌。质地坚硬是本病的特点，可用于鉴别。
甲状腺癌的治疗主要是根据早期或晚期、转移、癌细胞类型和患者质量，结合各种治疗方法的特点进行选择和综合治疗。手术仍是甲状腺癌的主要治疗方法。早期单纯切除可行，如有外部侵犯和颈部转移可做颈淋巴结清扫；放射治疗对甲状腺癌不敏感(未分化癌除外)。如果术中必须有残癌，可以对残癌灶进行小叶照射。化疗也不理想，除了未分化癌以化疗作为放疗的补充治疗外，其他类型的效果都很低。中药虽然没有直接的抑癌作用，但能平衡阴阳，提高机体的抗癌能力，对手术、放疗后残留癌的抑制有很好的效果，长期用药无副作用。特别是对于手术、放化疗后的复发和远处转移，在无法治疗的情况下，中医药成为主要治疗手段。
1.手术治疗:主要适用于乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌。视情况选择其他类型。
当病变局限于腺体，且临床和手术均未发现颈部淋巴结转移时，可仅行患侧肺叶切除术；若病变累及两叶或峡部，则行甲状腺全切除术或一叶全切除术，另一叶大部切除；若癌灶侵犯腺体，或临床和手术中见颈部淋巴结肿大，需行原发癌和颈部淋巴结转移联合根治术；对于双侧颈淋巴结转移，应分期行双侧颈淋巴结根治术，原则上保留1个颈内静脉或1个改良颈淋巴结清扫术。喉返神经受累。如果乳头状癌和滤泡状癌可以分开，尽量保留。如果是未分化癌，估计能灭就能除，灭不了就能保留。肿瘤侵犯压迫气管，引起呼吸困难，气管切开是可行的。
2.放疗:未分化癌手术或活检不适合手术后，大范围根治性照射可行；对于术后乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌患者，可针对肿瘤病灶尝试小野照射，避免大面积照射，以免损伤皮肤，失去再次根治手术的机会。滤泡状甲状腺癌伴肺及远处转移，根据此癌碘吸收率高，采用131碘治疗，效果相当好；乳头状癌服碘量少，效果差；未分化癌不吸收碘，这种方法无效。
3.化疗:化疗对甲状腺癌不敏感，但对未分化癌可暂时缓解症状。因为化疗有一定的副作用，会降低免疫功能，所以除了未分化癌，其他类型的癌症都不应该用常规化疗。常用的药物有顺铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶和阿霉素。联合化疗方案可参考鼻咽癌、喉癌、口腔癌。
4.内分泌治疗:甲状腺素可抑制垂体前叶促甲状腺激素(TSH)的分泌，从而抑制甲状腺组织的增生和癌细胞的发展。因此，术后长期间断服用甲状腺素已成为临床医生预防复发和治疗晚期甲状腺癌常用的常规疗法。认为对乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌，无论原发癌还是转移癌，均有一定疗效。对未分化癌效果差。
甲状腺癌手术后甲状腺素的剂量:
(1)甲状腺片(甲状腺粉，干甲状腺)，30 ~ 60mg/次，2 ~ 3次/天，维持量为2次/天；
(2)左旋甲状腺素(Eudragit)初始剂量为50μg/天，逐渐增加至100 ~ 150μg/天。
笔者认为甲状腺癌术后应根据具体情况使用甲状腺素，不宜长期使用。对于甲状腺全切除术，应终身服用，避免甲减和STH增加。虽然甲状腺大部分被切除，但仍有功能，甲减不明显。小剂量的甲状腺素可以用来维持平衡。甲状腺素去除不多，甲状腺功能正常者，不要长期服用。从中医的角度来说，甲状腺素是一种补阳药物，属于热性物质。长期使用会导致阴阳失衡，出现甲亢症状，如易怒、急躁、失眠等。据笔者观察，甲状腺癌手术后，甲状腺功能正常后，服用与不服用甲状腺素的远期效果无明显差异，长期服用者感觉不适或有其他副作用。
5.中医辨证论治:
(1)痰瘀型:相当于ⅰ、ⅱ期单纯甲状腺癌，无症状。
主要症状:颈前瘿瘤隆起，两侧单发或多发。硬或硬中有弹性，一般可活动，或稍固定，颈部无肿痛蔓延。除颈前紧张不适、胸闷烦躁外，一般无明显自觉症状。舌红或淡红，苔薄白或正常，脉平或略滑。
治疗:消积导滞，理气化痰。
处方:海藻15g夏枯草15g浙贝母12g青皮10g黄药子15g昆布15g生牡蛎30g丹参15g茯苓12g白术12g柴胡9g玉瑾12g。
(2)阴虚血瘀型:中晚期，颈部或远处转移，或手术、放化疗后反应复发。
主要症状:颈前瘿瘤逐渐增大，颈部瘿瘤扩散，或手术、放疗、化疗侵袭后，元气受损，阴津炽盛，出现口干、五官灼热，或瘿瘤阻滞经络，气滞血瘀，出现呼吸困难、吞咽困难、关节痛、消瘦，偶有发热。舌为红色或红紫色或蓝紫色。大便，大多是干的或秘的。尿液短而红或正常。
治疗:扶正养阴，化瘀散结。
处方:麦冬12g北沙参12g玄参10g生地15g太子参15g石斛12g三棱12g莪术12g黄药子15g冬瓜干。
(3)气血两虚:疾病晚期，综合治疗后复发，远近转移，或腹泻型髓样癌。
主要症状:肿痛、颈紧、口干、声音嘶哑；或因疥疮蔓延，通经脏腑，阻滞经络；或者因为攻击太多，元气受伤；或因久病不愈，津液枯竭，肾阴不足，全身无力，形体消瘦，头晕目眩，精神萎靡，咳喘不止，经常腹泻，食欲不振，舌淡或淡红，或淡紫或发绀。脉细或细。
治疗:益气养血，扶正解毒。
处方:人参(或西洋参)6g(另煎)黄芪15g太子参15g北沙参12g麦冬10g石斛10g黄精12g枸杞子12g生地15g女贞子65438+。+02g赤芍10g夏枯草15g黄药子15g甘草3g猪苓12g。
6.单方处方:
(1)海藻玉壶汤。海藻15g海带15g陈皮9g贝母9g青皮9g川芎9g归参9g连翘10g独活9g甘草3g
适用于无明显症状或并发症的单纯性甲状腺癌。
(2)琥珀黑龙丹。琥珀30克，血竭60克，莫箐，五灵脂，昆布，海藻，天南星各15克，木香9克，麝香3克，研成细粉，炼蜜为丸，每丸包3克金箔，每丸服1丸，热酒送服。
(3)魔芋60克(煎半小时)，苍耳、贯众各30克，蒲黄、海藻、玄参各15克。若肿瘤较硬，则加生牡蛎60g，水煎3次，反复服用1天。适应各种甲状腺癌。可连续服用30 ~ 60剂，无明显并发症。
(4)海藻12g海带12g浮石12g海螵蛸12g黄连3g黄芩6g忍冬藤12g当归12g黄芪30g。
水煎3次，1天口服完毕。连续服用20 ~ 60剂，有效的话可以继续服用。
(5)丹参15g泽泻12g猪苓15g车前草10g海藻5g牡蛎30g三棱12g莪术12g黄药子12g茯苓12g川芎6g青皮10g夏枯草65438+。
水煎3次，1天口服完毕。本方对甲状腺癌并发囊肿或单纯性甲状腺囊肿有效。
(6)竹节五加30g叶红(杏香兔耳)30g野蔷薇果30g狗肝菜20g大枣6枚煎服代茶饮。对于放疗后的热反应，术后感染，或颈肺转移，应经常服用，以控制癌症的发展，延长生命。
7.中西医结合对症治疗:甲状腺癌一旦对邻近器官造成相应的症状和疾病消耗，就会引起体内失衡，如疼痛、感染、发热、吞咽困难、营养不良、精神紧张、失眠、易怒等，应及时服用凌志胶囊治疗。
预后除未分化癌外，甲状腺癌预后良好，术后5年生存率为83% ~ 95%，其中乳头状癌90% ~ 97%，髓样癌88%，滤泡状癌79% ~ 82%，未分化癌12.5% ~ 20%。甲状腺乳头状癌伴有肺和远处转移，大多伴有肿瘤存活多年。笔者临床治疗过5例甲状腺乳头状癌，均为肺部广泛转移，瘤灶小如核桃，大如鸭蛋，占4-8个。经中医间歇治疗，存活12-16年，坚持全职劳动，最后死于感染和未治疗。
我国自主研发的首个中西医结合临床治疗肿瘤的专利新药——凌志胶囊，近日在陕西上市，电话:029-87551113。该药为16种中药辅以5种西药的大型复方制剂。是继我国著名肿瘤学家吉教授以高尚的医德和精湛的医术被国际医学界誉为“癌症斗士”之后的又一科研成果。
凌志胶囊是潘明50年临床经验的结晶，是他首创的“扶正固本”治癌理论的结晶。此药中西医结合，优势互补，攻补并举，经济方便，疗程短，见效快。适用于早、中、晚期各种类型恶性肿瘤的治疗，尤其适用于中、晚期癌症的多种疼痛。只要服用1 ~ 2天即可见效，一周内即可明显。中国科学院院长卢嘉熙亲笔题词“致季教授:中西医结合造福全人类”。