停滞综合征轻微发展II

渐江

阳痿在历代都有“阴弱”、“筋弱”、“不用阴”、“对不起”、“不举阳”等绰号。谈到阳痿的病因和治疗，一般认为肾虚导致肉苁蓉、淫羊藿、锁阳、阳起石、牛鞭、鹿鞭、鹿茸等壮阳药物的滥用。阳痿真的是肾虚引起的吗？其实临床上最常见的就是抑郁性阳痿。

1中医古籍对阳痿伴抑郁证的探讨

1.1阳痿的原因早在《马王堆竹简帛书:天下最佳之道漫谈》中就有记载:“怒而不大，则肌肉不达；大而不强者，必弱；坚定而不热者，不怒。”《黄帝内经》指出，阳痿与心理情绪问题有关。《苏文论衡》载:“我有无穷的念头，却不能做我想做的事。我沉迷在外面，进了太多的家门。肌腱松弛，头发无力。”《灵枢》特别指出恐惧会导致阳痿:“恐惧会损伤精气，精气损伤会导致骨痿。”《张仪彤威弼门》对此评论道:“不懂恐惧，则伤肾，精则筋骨酸软，精则从底坠，即肾伤精，失气。察阳虚，用八味丸。”可见“阳痿”包括恐惧引起的阳痿。但从汉代到隋唐两宋，主流医家认为阳痿主要是劳损肾虚所致，直到明清时期才开始重视内伤阳痿的治疗。

明代医家张介宾在《经略全书·阳痿》中指出，一切焦虑、不安、抑郁、惊恐，皆致阳痿，认为“过度忧虑过劳、抑郁者，致阳痿也”；“如果你太担心，你会伤害你的心和脾，然后你会生病，阳明会冲你的脉搏...气血必亏，阳道必弱”；“任何受到惊吓的人也会导致阳痿”；“突然就慌了，然后杨道里就软了，也是考验。”

王伦《明医杂书三》提醒，肝气郁结(化火)亦可致玉梗昏厥:“男子阳痿不起，古方阴，火衰，精为气虚寒，为先天。但是，也有抑郁甚至瘫痪的人。”

清代医家敖认为，肝郁则阳郁:“气郁者，肝气郁结，胞内不能生火，则抱悲，阳则郁。”心藏神，肝主疏泄。所以，陈师铎指出“有忧郁抱而不养子之人，以为其命衰，谁知是其心血之滞”(《辩证录·卷十继承人》)；“人在年轻的时候，因为身体上的失败而抑郁沮丧，所以阳痿，但并不只是提起来。人以为人生之门衰，却被心火所阻(《辩证实录·卷九阴痿门》)。言语恳切，用心也是好的。林《对阳痿的辨证论治》在谈到伤脾肾的思维、恐惧等情志变化时说:“伤脾肾，则伤不起。因此，阳痿大多是精气衰竭，或思虑不周，或恐伤肾所致...还有人赌湿热，放松肌肉，导致阳痿。”徐春福《古今医学体系全集》(卷九十二)记载了一例因怕伤肾而致阳痿的病例:“男青年欲行房事，违者五七日阳痿。”

综上所述，阳痿的原因，除了疲劳、肾虚、火衰、湿热下注之外，多有七情。所有的想法都是无止境的，欲望受挫，过度的色欲和情欲，烦恼，焦虑，抑郁，恐慌，紧张，抑郁，失去野心等。，必然导致阳痿。

1.2病机通过以上各派对阳痿情志病因的论述，

已知阳痿的病机与肝、心、脾、肾有关。因为肝主泄和固摄，所以与肝有着密切的关系。阴茎由肌腱聚集，由肝脏支配。《苏文决论》云:“阴前者，筋脉之聚也。”《灵枢经》载:“肝为筋之合；柔情聚于阴。”宗津有两层含义:一是指阴三三阳循行于体表的经脉，起于四肢末端，汇于阴部前部，即肌腱和韧带；第二指男性阴茎，或一般指阴部前位。

晋代张子《儒林外史》卷二对此作了解释:“此外，《内经》中的男子是接骨之会。肝脏的主要肌肉，睾丸，就是袋子里的药丸。虽主外肾，非阴环所诱，与玉茎无伸缩之理。”明代李仲子《痧传病机》明确提出:“阴器为筋之本，而脾、胃、肝、肾之筋皆系于阴器，故筋属肝。”西周的《夏静》说:“肌肉无力者，生于肝。”如果肝主筋功能失调，可直接导致阳痿。肝主疏泄的生理功能与气机的通畅有关，气机的通畅受情志影响，进而影响情志，最终可影响肝主筋的功能，导致阳痿。明代万全《广思齐谐》总结说:“阳道兴奋激动者，有肝气。”可见，肝气郁结是正常勃起的生理基础。反之，肝气亏损会影响勃起。

张景岳在《伤寒论·苏文峰论》中谈到“肝风”的症状时指出:“肝为阴中之阳，其脉环绕阴。强则好色，病则妒阴，故恨女。”

1.3治疗通过对阳痿的情志病因病机的分析，我们已经可以理解从郁论治阳痿的重要性(疏肝理气解郁，养心安神)。我想给你开另一个处方来证明它。

明代周志干《神斋遗书·阳痿》记载了用逍遥散疏肝理气解郁治疗阳痿:“阳痿，穷青年所犯，属郁，故用逍遥散疏之，再以白蒺藜煎之，再以水丸服之，以疏阳。”

叶《医案临床指南第三卷阳痿》认为阳痿“心脾肾皆可治”；“凡患郁损阳者，必从胆论治。佛经十一脏皆依胆，云少阳为枢。胆若放松，则无余。”其中记载了杨阳痿医案一则:“徐(30)脉细涩，上热上升，喜吃苦爽。去年因精滑阳痿，用二至一百补无效。这是焦虑和抑郁，所以要从少阳疏通气血。”

金申奥在《杂病源流》中提出了疏肝理气解郁、养心安神的治疗方法:“失志者，郁伤肝，肝木不能舒，亦致阴阳痿。宜加大禹汤(升麻、柴胡、川芎、香附、蒺藜、桑白皮、橘叶)。

陈士铎在《辨证分型录》中指出，阳痿的治疗要“顺肝气，则木必达其性”；同时非常重视发自内心的治疗，认为“宜宣传其内心的压抑，使意志和心灵得到放松，打开杨灿，使阴站起来”；连心清火汤(玄参、生地、丹参、山药、芡实、莲子心、麦冬、五味子、天冬)用于治疗心包火引起的阳痿，阴汤(人参、巴戟天、黄芪、五味子、熟地、肉桂、远志、柏子仁、山茱萸)用于治疗阳痿。玄蛭汤(茯苓、菖蒲、甘草。、白术、酸枣仁、远志、柴胡、当归、人参、山药、巴戟天)、芪养愈心丹(人参、远志、茯苓、菖蒲、甘草。、橘红、砂仁、柴胡、菟丝子、白术、酸枣仁、白芷在这些方剂中，养心安神类药物的使用远远多于补肾类药物，令人印象深刻。

古人认为中老年人肾虚情有可原，中青年阳痿不能用补肾的方法治疗。因此，程在《医述·杂证与阳痿》中指出:“青春期阳痿是由于志失，但宜郁而不补。”他的理论类似于神宅遗书中的阳痿，即少年贫困，阳痿多属于抑郁症。事实上，在今天看来，阳痿的停滞与年龄、财富无关，但停滞的程度可能不同。

另外，两位智者的观点也颇有意思。一个是王，其云:“言其郁，明其志，则阳气松驰。”(分别载于清代冯初展的《冯氏防脉阳痿秘录》、程文友的《医述》和丹波的《杂病》)。这可以理解为运用疏肝解郁，安神定志，以及运用心理咨询非药物方法进行治疗。另一个是张介宾，他在《净月全术阳痿》中明确指出，阳痿可以用心理开导的非药物方法来治疗:“(治疗阳痿)一定会放开双臂，放松精神就会有效果，但只用药是没有用的。”可以用非药物方法疏通情绪治疗的阳痿，只能是伴有抑郁综合征的阳痿。

2.抑郁性阳痿的临床诊治

2.1从询问中我们查出了病因和阳痿的病程，这是一种关系到男性尊严的隐性疾病。由于文化原因，大部分患者并没有意识到它与情绪因素有关。想要明确诊断阳痿伴抑郁综合征，一定要看眼、观脸、察色，认真听取诊断咨询，重点了解发病的时间、原因、过程，包括是否有抑郁、焦虑、恐惧、担心等负面情绪，是否在学习、工作中有心理压力或精神紧张，是否有长期自慰的习惯，夫妻感情如何，特别是妻子对性生活的态度。在听病人病情的过程中，需要观察病人的性格和气质禀赋类型。调查发现，阳痿患者大多性格内向，情绪不稳定[16]。医生应综合分析上述情况与阳痿之间是否存在因果关系。

2.2从临床表现鉴别抑郁症证型根据古代文献记载的情志因素所致阳痿的伴随症状，有腰酸(腰膝酸软、腰足酸软、筋骨疼痛)、头晕(两眼昏花、看不远、头晕头痛)、寒热(精寒、骨蒸潮热、脚冷、夜热、畏寒)。

正如徐陵在评论《临床指南医案》时所说:“阳痿之病，症多，仆更难。”这种功能性、多样性、广泛性、反复性、离奇性的临床表现，基本符合抑郁症综合征的特征[17]。这又可以进一步分为两种:一种是显性抑郁症综合征的直观表现，如失眠多梦、抑郁焦虑、悲伤恐惧、情绪不佳、精神压力大等。还有一种是隐性抑郁症综合征的临床表现，需要分析鉴别是否存在“普服抑郁症综合征”、“奇服抑郁症综合征”、“奇服抑郁症综合征”等隐性抑郁症综合征[18-19]。

2.3从抑郁症的治疗中值得深思的一个现象是，以补肾为主的古方，如妇霍明丹(辨证记录)、壮藿丹(辨证记录)、丸(镜月全书)、杞尹福(镜月全书)，都或多或少含有龙骨、大枣等成分。此外，治疗怕肾伤阳痿的大禹汤(杂病犀烛)、玄蛭汤(辨证分型录)、祁阳娱心丸(辨证分型录)，多由疏肝理气和/或养心安神的药物组成。更不用说治疗心脾受损阳痿的归脾汤了。

对于阳痿伴抑郁证，不仅古代医家认为应从疏肝解郁、养心安神的角度治疗，现代也有。比如有疏肝通络、养血柔肝、温肝益气治疗抑郁症的[22-24]，有安神汤(柴胡、白芍、当归、菖蒲、茯苓、酸枣仁、制远志、琥珀、蜈蚣、甘草、淫羊藿)配合心理疏导治疗抑郁症的[25]，有柴胡加古龙牡蛎汤治疗抑郁症的。从它的观点来看，阳痿伴抑郁症的客观存在是显而易见的。

当然，另一个不可否认的现象是，即使从抑郁症治疗阳痿伴抑郁症，临床上也经常涉及到一些补肾的药物。这可能是因为到目前为止，医生对抑郁症阳痿的重视程度还不够，也可能是因为抑郁症阳痿患者同时存在不同程度的肾虚，也可能是因为不补肾不符合医患双方的惯性思维。补肾药物治疗后，阳经振动，可能是因为肾虚，但不能完全排除安慰剂效应的可能。随着对阳痿伴抑郁症认识的逐渐深入，找出这些问题也就不远了。

3结论

大量临床事实证明，枸橼酸西地那非(商品名伟哥)对单纯性和心因性ed患者有效[28]，但仍有部分患者疗效不理想[29]，需要配合心理治疗[30-31]。虽然该药已经到了专利保护期(2014 May 12)，但中国市场上还没有更便宜的仿制药惠及患者。另一方面，大多数抗精神病药和抗抑郁药不能同时治疗心因性阳痿，反而有诱发或加重阳痿的副作用。因此，研究阳痿伴抑郁证的临床诊疗特点仍是中医的一项长期任务。