什么是透析？

一、腹膜透析的原理

(1)腹膜透析系统腹膜是生物半透膜，可以限制细胞和蛋白质的通过，但允许电解质和一些中小分子溶质的通过。由于各种内外因素的影响，其清洁能力是不断变化的。腹膜透析系统由三部分组成:腹膜的血管网、水和溶质可通过的腹膜透膜和注入腹腔的透析液。

1.腹膜的血流腹膜的血供来自于肋间下6对动脉、腹壁上动脉和腹壁下动脉，血供非常丰富。腹膜静脉排入下腔静脉，内脏静脉排入门静脉。成人腹膜的血流量一般为50 ~ 100 ml/min。血流量对腹膜清除率的影响不是很明显。当腹膜血流量降至正常的25%时，尿素清除率仅降至正常的75%。也有人提出，血流与小分子物质的清除有关，而与中分子物质的清除关系不密切。

2.腹膜面积为2.0~2.2m2，大于一般血液透析膜的面积(1.0m2)。腹膜透析膜由六层组成(图45-1)。

图45-1腹膜层级图

3.透析液流速与透析液流速有一定的关系。间歇式腹膜透析(IPD)时，透析液流速为65ml/min，而连续非卧床腹膜透析(CAPD)时，透析液流速相当低，仅为6 ~ 7 ml/min。小分子物质的清除与透析液流量成正比，中分子物质的清除与流量无明显关系，而与总透析时间和透析膜面积有关。

(二)腹膜透析中水和溶质的转运机制腹膜透析的目的是排除体内多余的水和一些有毒物质，纠正电解质平衡紊乱，补充体内缺乏的碱性物质。

1.水的去除

(1)渗透作用:腹膜本身具有渗透作用，其强度与排除水分成正比。

(2)超滤:腹膜透析时，超滤与以下五个因素有关:①腹膜内毛细血管压；②腹膜毛细血管的胶体渗透压；③腹壁结缔组织的胶体渗透压；④腹腔内液体的静水压力；⑤腹膜透析液本身的渗透压。以上因素的代数和就是膜过滤压力。一般来说，我们可以通过调节腹膜透析液本身的渗透压来调节膜过滤压力。

2.溶液的去除

(1)扩散:由于腹膜透析时透析液与血液的浓度差，溶质和部分电解质可通过扩散排出体外，达到体内平衡。

(2)对流:溶质随着溶剂的排泄而被清除的现象称为对流，是腹膜透析过程中清除溶质的另一种方式。因此，当膜具有渗透性时，提高超滤率不仅可以增加水的排泄，还可以增加溶质的排除。

(3)腹膜透析中溶质的转运:腹膜透析过程中，溶质在复杂的生物组织层中移动。和肾小球基底膜有很多相似之处，比血液透析要好。因为血液透析用的人工透析膜不能真实反映复杂生物膜的转运。腹膜透析清除率和溶质转运能力通常用来衡量透析过程中溶质转运的速率和数量。

二、腹膜透析技术

(一)腹膜透析管从腹膜透析第一次临床应用到现在，人们已经设计了很多种腹膜透析管(图45-2)。腹膜透析管应具有无毒、柔软、光滑度高、不透X线、不受温度、酸盐和消毒剂影响、生物相容性好的特点。

图45-2各种腹膜透析管

A.带双聚酯轮圈的Tenckoff管；b、多伦多-西管；

C.普吕特列-圆盘管；d .芯导管。

标准Teckhoff管是目前国内最常用的腹膜透析管。管子长42cm，内径2.6mm，外径4.6mm，分为三部分。①腹内段:长度为15cm，末端7cm有60个直径为0.5mm的侧孔和1个端孔，透析液可自由进出。②皮下段:长5cm，两端有一长1cm的聚酯环，位于腹膜与皮肤之间。由于聚酯环粗糙表面的刺激，组织细胞和成纤维细胞增殖，聚酯环被包裹并与周围组织紧密粘附，可以起到固定导管，防止鼻窦感染和渗漏的作用。③皮外段:长20cm。还有其他几种型号的Tenckhoff管，主要是腹内段长度不同，适合儿童和不同身高的人使用。

(2)腹膜透析管的放置方法

1.在局部麻醉下用特殊的套管针进行穿刺(图45-3)。穿刺前应向腹腔内注入1000 ~ 2000 ml腹膜透析液，可减少穿刺时损伤腹腔脏器的机会。如果不注射原腹水，以前穿刺点选在下腹部中间，因为那里血管少。但容易形成腹壁疾病。目前认为在腹直肌外缘穿刺较好。操作步骤如下:在脐下3cm处进行局部麻醉，用尖刀切开0.5cm的皮肤切口，然后将套管针垂直插入腹腔，使患者鼓起腹部，感觉受挫两次后进入腹腔(第一次为白筋膜，第二次为腹膜)，拔出针芯后可见透析液(或腹水)流出。立即将带有导丝的腹膜透析管插入套管针(图45-4)并送入道格拉斯腔。当腹膜透析管的末端进入空腔时，患者经常抱怨排尿或排便。此时拔出导丝，在腹壁上做一个皮下隧道，将腹膜透析管的外侧段从隧道中放出来，缝合原切口开始透析。这个方法可以在床边进行。

图45-3特殊套管针

A.组合后的外观；

B.每个部分的零件。

图45-4穿刺法导管放置示意图

A.穿刺时只将套管针末端的细段插入腹腔，粗段用筋膜阻断。

B.穿刺后腹部和皮下跌倒路径示意图；

A.单聚酯环导管在急性肾功能衰竭中的应用:b .双聚酯环导管用于慢性肾功能衰竭。

2.手术局部麻醉后，在腹部中线脐下3 ~ 5 cm处切开皮肤，切开筋膜2 ~ 4 cm，分离肌层至腹膜，在腹膜上做一个1cm的切口，将腹膜透析管插入道格拉斯腔，用羊肠线作为荷包缝合腹膜，然后分别缝合各层。注意将第一个聚酯环放置在腹膜上方和筋膜下方。在皮下脂肪层做一个隧道至原皮肤切口上部(隧道长度5 ~ 7 cm)，在此处做第二个切口(0.5cm)，从这个口拉出导管皮肤的外侧部分。第二个聚酯环放在离皮肤出口2厘米处，然后缝合皮肤。这种方法相对安全，特别适合肠麻痹患者。但手术更复杂，对患者的伤害也更大，所以要在手术室进行。

3.腹腔镜法这种方法只需要在腹壁上开一个3mm的小孔，借助腹壁的弹性插入腹腔镜，在显微镜下选择合适的置管位置，然后从内窥镜下置入腹膜透析管。其他步骤同穿刺。由于这种方法可以通过腹腔镜看到整个腹腔的解剖结构，所以在置管时可以避开粘连区和肠袢，选择最佳位置。自该方法于1981在临床应用以来，与其他两种插管方法相比，腹腔镜方法早期透析效率最高，插管并发症最少，尤其是在流出道梗阻和渗漏方面，优于穿刺法和手术法。

(3)腹膜透析液腹膜透析液市售袋装，也可自制。它们是等渗的、高渗的、含钾的、无钾的、乳酸的和乙酸的。一般来说，腹膜透析液的成分应该和正常细胞外液的成分大致相等。

1.葡萄糖和渗透压透析时，可通过增加血液侧正压和透析液侧负压进行超滤脱水。在腹膜透析过程中，脱水只能通过增加腹膜透析液中的渗透压来实现，通常是通过增加透析液中的葡萄糖浓度来实现。每100ml腹膜透析液中加入1mg葡萄糖可使渗透压增加55.55mmol/L，常用透析液中葡萄糖浓度为1.5%、2.5%、4.5%。因此，葡萄糖浓度越高，脱水效果越好。但高渗透析液也有很多缺点，会引起热量过高和高脂血症，特别是对于糖尿病患者，会引起高渗性昏迷。此外，高渗液还会增加蛋白质丢失，刺激腹膜，引起不适。目前有人用木糖醇代替葡萄糖来增加糖尿病患者腹膜透析液的渗透压。还有人主张用果糖或氨基酸代替腹膜透析液中的葡萄糖。

2.缓冲液和腹膜透析液的pH值一般为5.5左右，常用的缓冲液有乳酸盐和醋酸盐。

3.钾由于肾功能衰竭患者常伴有高钾血症，一般采用无钾透析液进行透析。但约10%的患者会出现低血压，透析液中需要加入钾盐。在1L透析液中加入2ml 10%氯化钾，可使钾浓度增加2.6mmol/L，如果加入3ml，则透析液的钾浓度为4mmol/L..钾浓度不易过高，以防止高钾血症或刺激腹膜疼痛。

4.钠透析液的钠浓度一般较低，范围为130 ~ 132 mmol/L..因为高糖透析使体内水的排出量大于钠的排出量，容易形成高钠血症，低钠透析液可以纠正这种症状。如果患者有低钠血症或低血压，应使用钠含量为140mmol/L的透析液进行透析。

5.钙血中可透析游离钙浓度为1.5mmol/L，而腹膜透析液中钙浓度为1.75mmol/L，有利于正钙平衡以补充体内缺钙。但值得注意的是，使用高渗透析液时，游离钙可随超滤液排出，形成腹膜钙负平衡。例如，使用1.5%葡萄糖进行腹膜透析时，机体每次可从腹膜透析液中吸收9.8mg钙，而使用4.25%葡萄糖时，每次有21ml钙释放到腹膜透析液中。因此，使用高渗透析液进行腹膜透析时，腹膜透析液中的钙浓度应增加0.25 ~ 0.5 mmol/L。

6.镁正常人血镁为1.0mmol/L，腹膜透析液中镁含量多为0.5 mmol/L，如遇低镁血症，腹膜透析液中镁含量可增至0.75mmol/L，如遇高镁血症，可降至0.25 mmol/L..

7.腹腔内注射透析液的适宜温度为37℃左右，因此腹膜透析液一般应加热后应用。

(4)腹膜透析的标准技术操作流程是，腹膜透析管插入后应尽快开始腹膜透析，最好立即进行。前四个12h(即48h)进行连续腹膜透析。但如果穿刺或在腹腔镜引导下插入导管，出血不多，透析12h后才能封管。

1.每组第一个1 12h为500ml，第二个12h为1000ml，第三个12h为1500ml，第四个12h为2000ml。

2.时间:各组腹膜透析液进入时间为5分钟，腹腔内滞留时间为65438±00分钟，液体清除时间为65438±05分钟。

3.记录进出量，记录每天腹膜透析液进出总量。更多排除的水分可由患者口服补充。

4.肝素化:在每升腹膜透析液中加入500u肝素。48小时后，将50毫升肝素盐水注入腹膜透析管以停止透析。如果大量出血，为防止透析时堵管，可每隔4 ~ 6小时向腹膜透析管内注入50毫升肝素盐水(含500 ~ 1000 u肝素)，直至下次透析开始。

5.腹膜透析模式腹膜透析管插入5 ~ 7天后，可根据情况选择间歇式腹膜透析、连续非卧床式腹膜透析或连续循环式腹膜透析，如有故障可自动报警。

(五)不同方法的溶质清除率比较小分子溶质和水移动较快，平衡时间短，其清除率受透析液流量和单位时间血流量的影响较大。由于运动缓慢，平衡时间长，透析时间和透析膜面积是影响其清除率的重要因素。在血液透析中，由于其透析液流量和血液流量较大，排除小分子溶质更好。而腹膜透析具有透析时间长、透析膜面积大的优点，因此排除中分子溶质比血液透析更好(表45-2)。

表45-2溶质清除率及其影响因素

溶解物

分子量

人类肾脏

硬盘(hard disk)

IPD

CAPD

CCPD

干净的

除...之外

速度

尿素

750

135

肌氨酸酐

113

1200

维生素B2

1352

1000

胰岛素

5500

1000

五

阴影

大声地

因为

平原

血流量(毫升/分钟)

1200

200~250

50~100

透析液流量(毫升/分钟)

500

6~7

透析时间(小时/小时)

168

滤膜面积(平方米)

1.6

1.0

2.2

注:HD血液透析；IPD间歇性腹膜透析；CAPD持续不卧床腹膜透析；CCPD连续循环腹膜透析。

(6)腹膜透析中的注意事项

1.腹膜透析插管和腹膜透析液交换的无菌操作应严格无菌操作，尽可能预防腹膜炎。

2.检查塑料袋销售的透析液在运输和储存过程中会被破坏，造成细菌或霉菌等污染，使用前应仔细检查。一般认为，透析液中细菌生长超过106个/ml才能看到混浊，超过50μm m才能透过塑料袋发现颗粒状杂质..

3.儿童透析每个交换组的液体量约为50/kg体重。

4.检查排出的透析液。如果在透析过程中发现排出的腹膜透析液混浊，应对透析液做常规、生化、细菌培养和药敏试验。一般要取一组在腹腔内保存时间最长的腹膜透析液进行检查。此后立即加用抗生素，也有人建议不管腹腔感染与否，腹膜透析液都要加用抗生素。

5.对急性肾功能衰竭的腹膜透析患者进行复查，每天检查血电解质、血气、尿素氮、肌酐等肾功能指标，病情稳定后每3天检查一次，并根据复查结果调整腹膜透析液成分。长期腹膜透析患者每月应进行一次血液生化检查(病情变化时，应随时送检)，包括血钾、钠、氯、钙、磷、镁、铝、碱性磷酸酶、肌酐、尿酸、尿素氮和血pH值。首次透析前和每3 ~ 6个月复查SGPT、HBsAg、心电图和X线片(胸部、手部和骨盆X线片)，必要时复查超声心动图和血脂。

腹膜透析的适应症和禁忌症

(1)适应症①各种原因引起的急性肾功能衰竭；②各种原因引起的慢性肾功能衰竭；③急性肺水肿和部分难治性充血性心力衰竭；④严重的电解质和酸碱紊乱，尤其是高钾血症、高钙血症危象和乳酸中毒；⑤能通过腹膜的药物或毒物(表45-3)；⑥其他包括低体温、肝昏迷、胆红素血症、急性高尿酸血症、高草酸盐、胱氨酸和急性出血性胰腺炎。

(二)相对禁忌症①近期进行过腹部手术者，尤其是结肠造口者，此时可能有化学性腹膜炎。然而，也有报道称成功的腹膜透析在剖腹手术后两天进行。②腹部疤痕多或腹壁感染。③对于肌肉发育和高代谢状态的患者，当BUN升高超过50m g/(L·d)时，最好选择血液透析。如果进行腹膜透析，应增加透析的频率和时间。④急性或严重肺部疾病患者腹膜透析后可能导致呼吸衰竭。⑤腹壁疝或腹股沟疝应先修补，治愈后方可进行腹膜透析。小容量交换法可用于食管裂孔疝的透析。⑥对于腹腔感染患者是否可以立即进行腹膜透析，存在不同意见。对于急性细菌性腹膜炎患者，有人认为感染得到控制后应进行透析，但也有人认为可以立即进行腹膜透析，透析液中可以加入抗生素，腹腔灌洗可以使腹膜炎恢复得更快。但是不要用CAPD和CCPD的方法。对于真菌性和结核性腹膜炎患者，大多数人认为腹膜透析不适合。

表45-3可从腹膜透析的药物

1.抗生素:

庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、头孢噻肟、头孢噻吩、多粘菌素B、多粘菌素E、SMZ(磺胺甲恶唑)、异烟肼(利福平)、乙胺丁醇、5-氟胞嘧啶(5-FC)。

2.解热镇痛药:

阿司匹林(阿司匹林)、水杨酸盐(水杨酸盐)

3.镇静剂:

苯巴比妥、环醛钠、安眠酮、水合氯醛、Paraledehyde和Miltown。

4.心血管系统药物:

奎尼丁、普鲁卡因胺、甲基多巴、硝普钠和苯妥英。

5.化学试剂:

乙酸、乙酰乙酸、甲醇、乙醇、异丙醇、硼酸、砷、酮、锂、铊等。

表45-4常用滤膜

材料

产品名称

纤维素Enka

醋酸纤维素纤维素膜

聚丙烯腈(pan)酮-普朗克

聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)朝日东丽

聚酰胺Gambro

聚砜酰胺酮

聚碳酸酯(PC)甘宝

第四，腹膜透析的并发症

医疗并发症

腹膜炎腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症。随着人们对腹膜炎的重视，目前发病率越来越低。据统计，在12个病人月的透析过程中，约50%的病人没有腹膜炎。使用自动腹膜透析机的患者腹膜炎发生率低。引起腹膜炎的细菌70%为革兰氏阳性球菌，其中2/3为表皮葡萄球菌，1/3为金黄色葡萄球菌。20%是革兰阴性杆菌，最常见的是肠杆菌和假单胞菌。5%是真菌引起的，最常见的是白色念珠菌。

2.肺部并发症的发生率为22% ~ 25%。包括肺炎、肺不张、急性支气管炎、胸腔积液和呼吸停止。发病原因主要是腹腔内透析液抬高膈肌，影响肺活量，与部分患者长期卧床有关。平时应鼓励患者做深呼吸运动。如有肺部并发症，除对症治疗外，每组透析液应减少至1000ml。胸腔积液多见于右侧，可能与右侧胸腹淋巴相通有关。可通过胸腔内注射滑石粉或纤维蛋白粘合剂引起胸膜粘连来治疗。

3.心血管并发症的发生率为15%。包括液体潴留引起的肺水肿和心力衰竭；液体快速排除、血容量快速减少引起的低血压、心律失常、心脏骤停、高血压。在透析过程中，应掌握液体平衡，仔细监测腹膜透析液量、体重、心率、血压、静脉压。根据患者病情，应及时测定高速透析液中的葡萄糖含量。另外，对于口服洋地黄的患者，要注意洋地黄中毒的临床表现，以及血生化(尤其是血钾)、心电图和血洋地黄浓度的变化。

4.在透析过程中，特别是在腹膜炎、高热和高渗透析过程中，由于蛋白质、氨基酸和各种水溶性维生素的损失而导致的营养不良可导致患者营养不良。因此，对于长期透析患者，不仅在饮食上应避免严格的蛋白质限制，必要时还应静脉补充白蛋白、血浆和氨基酸。应定期检测血浆蛋白和渗出液蛋白的浓度。

5.疼痛和迷走神经反射由于腹膜透析管或透析液本身的酸碱度、渗透压、腹膜透析时加入的药物和引流过快，刺激腹腔内的神经可引起腹痛和肩部疼痛。可以通过调整腹膜透析管的位置或腹膜透析液的成分来解决。如果疼痛仍未缓解，可在腹膜透析液中加入局麻药，剂量为在1L腹膜透析液中加入5ml 2%利多卡因或6ml 2%普鲁卡因。此外，部分患者会出现心动过缓、血压下降、呼吸困难等迷走神经反射。，并且可以肌内注射阿托品或者可以减慢透析液的流动。

(2)体内生化变化引起的并发症

1.高钠血症和低钠血症的发生率为8.2%。由于水比溶质更容易通过腹膜排出，可增加血液中钠的浓度，严重时可出现惊厥和昏迷。可使用钠浓度为1.30 mmol/L的透析液进行腹膜透析。

低钠血症罕见，发生率为22.2%。常与长期低钠饮食或低钠透析液腹膜透析有关。

2.低钾血症和高钾血症低钾血症的发生率为10.3%。多与使用无钾腹膜透析液进行腹膜透析时忽视监测血清钾水平有关。另外，腹膜透析液中含有大量的葡萄糖和碱性药物，导致血清钾向细胞转移。此时，如果患者服用洋地黄，往往会出现致命性心律失常。

高钾血症的发生率为6.0%，常因透析液补钾不当引起，也与钾摄入过多、无尿、酸中毒和高分解代谢有关。

3.高血糖和高渗性昏迷高血糖的发生率为8.6%，除高浓度葡萄糖透析外，与尿毒症患者糖耐量受损有关。因此，应尽量避免持续使用高渗透析液，并定期测定患者血糖水平，防止高渗性昏迷和死亡。另外，用山梨醇代替葡萄糖提高渗透压也会导致高渗性昏迷。除了停用高渗透析液，还可以使用胰岛素进行治疗。腹膜透析液中胰岛素的剂量为8g葡萄糖加1u胰岛素。

4.失衡综合征的特征是头痛、呕吐、高血压、意识障碍、惊厥和昏迷。原因是细胞外液中的氮和酸中毒纠正过快，氮不易通过血脑屏障而引起脑水肿。但这种情况在腹膜透析时很少见。如果发生，应暂时停止透析几天，并给予对症治疗。

5.代谢性碱中毒的发生率为6.5%。当腹膜透析液中含有相当于44.6mmol/L(HCO-3)的乳酸盐或醋酸盐时，可发生代谢性碱中毒，乳酸盐的发生率高于醋酸盐。

6.呼吸性碱中毒是由腹压增加、呼吸频率加快和换气过度引起的。

7.乳酸性酸中毒当乳酸用作腹膜透析的缓冲液时，有时乳酸在体内不能代谢成碳酸盐，引起乳酸性酸中毒。这种情况多发生在肝病患者身上，但也可以发生在没有肝病的患者身上。

(3)与技术操作相关的并发症

1.腹腔脏器穿刺致膀胱、肠、大血管、肝、脾等脏器损伤已有报道，但少见。穿刺前注意排空膀胱，向腹腔内注入液体，避免在手术瘢痕区穿刺。受伤通常是可以避免的。

2.穿刺和切口部位出血少量出血无需特殊处理，如形成血肿应清除血块，缝合止血。如果血液沿腹膜透析管流入腹腔，可使渗出物带血。此时应在腹膜透析液中加入肝素，防止血块堵塞腹膜透析管。

3.透析液渗漏多发生在腹膜透析管切开放置，腹膜或筋膜缝合不严密时。此时液体可渗入腹壁或阴囊，或从皮肤切口流出，增加感染机会。为避免透析液渗漏，不宜在插管后立即开始透析时注入过多液体。如果有渗漏，注意保护周围皮肤清洁，防止二次感染。腹腔透析仍可继续，但采用半卧位少量多次交换的方法。4周后，透析管上的两个聚酯环被纤维组织包裹，皮下隧道闭合，渗漏自动停止。

4.皮肤和皮下隧道感染由于腹膜透析管直接从皮肤伸出，且存在皮下聚酯环挤压导致渗漏、坏死等因素，此处极易感染。如果感染沿着腹膜透析管扩散，就会发生腹膜炎。所以如果局部皮肤红肿，就要全身使用抗生素。如果形成脓肿，应拔出导管并切开引流。

5.双向梗阻是指透析液既不能通过腹膜透析管进入腹腔，也不能从腹腔排出。原因是腹膜透析管扭曲(多在皮下隧道或肌肉层)，纤维或血块堵塞导管。此时，拔管后应安装新的透析管。

6.单向梗阻腹膜透析液可通过腹膜透析管进入腹腔，但不能排出，称为单向梗阻，是较常见的并发症之一。原因有很多。①腹膜透析管放置不当或移位；②网膜或肠袢包裹导管；③便秘，原因不明，但便秘缓解后梗阻可自行缓解；④麻痹性肠梗阻；⑤透析管侧孔被纤维蛋白凝块或血块堵塞，多发生于腹膜炎或腹膜透析管放置初期；⑥腹腔粘连，有腹部外伤史或手术史的患者，由于腹膜透析液滞留在腹腔粘连的小腔内，可能出现引流困难；⑦导管连接系统故障，患者腹部与引流容器的间隙应大于30cm。太少会导致排水不畅。导管连接处松动漏气，或者导管内有气泡都会影响虹吸效果。

在接受腹膜透析的患者中出现单一梗阻的情况下，可以采取以下步骤。①检查导管连接系统是否漏气，患者腹部与容器之间的间隙是否足够；(2)指导患者在液体排出过程中不断改变体位，对导管移位、包裹或腹腔粘连的患者可能有效；③腹膜透析液中加入肝素、尿激酶或链激酶对侧孔堵塞的患者可能有效(药物剂量同腹膜炎)；(4)侧孔堵塞时，也可用肝素生理盐水对腹膜透析管加压，用量为2500u肝素和30ml生理盐水；⑤泻药或灌肠可用大黄3 ~ 5g口服或大黄10g加水700ml灌肠。即使没有便秘的患者也可以尝试这种治疗方法；⑥部分患者腹膜透析管内形成较大的片状凝块。当注入流体时，阀门在较高压力下打开，当排出流体时，阀门在较低压力下关闭。此时，可以从腹膜透析管的外端插入具有光滑端的螺旋导丝或柔软的非侵入性导丝，以从管中排出凝块。⑦再放一根临时腹膜透析管用于排液，待原腹膜透析管通畅后再拔出。该方法可用于麻痹性肠梗阻和腹膜透析管被大网膜包裹的情况。⑧如果以上治疗均无效，应拔除腹膜透析管，重新插入新管。