石汉平教授:临床营养不良触目惊心，营养必须作为第一线治疗。
建立了我国肿瘤营养学学科，提出了肿瘤营养治疗、肿瘤代谢调节治疗、营养不良三级诊断、营养不良四维分析、营养不良五步治疗、H-C-H分级营养治疗、整体营养治疗。
现任中华医学会肠外营养分会候任主任委员，中国营养学会医学食品与营养支持分会副主任委员，《营养肿瘤学杂志》主编、编委。发表论文293篇，主编专著42部，其中主编17部。专利29项，其中发明专利20项。在全国“荣耀医生”公益评选活动中荣获“全国优秀科技工作者”荣誉称号和“专科精英奖”。
大家好，很荣幸有这个机会来到这样一个讲台，谈谈我对营养学的理解。
我是首都医科大学附属世纪坛医院的胃肠外科医生，也是负责临床营养的。我的报告题目是:“让营养回归一线治疗。”
你可能会问，为什么要用这个题目？希望下面的讲座能解答你的顾虑。
我们先来看看什么是营养不良。
第一张图，大家都知道，是聂卫平先生患病前后的照片对比。
第二个是乔布斯，也是癌症患者患病前后的对比。
第三个是我们自己的病人。
通过这三张图，营养不良得到了很好的解释，照片告诉我们什么是营养不良。
那么营养不良的发病率是多少呢？每个人可能都认为，既然我们整个人类如此繁荣和发展，营养不良应该消失。
是这样吗？我们来看看这个大数据。第一个是2006年世卫组织的数据，说那一年全球有6300万人死亡，其中3600万人死于营养不良相关的疾病。
事实上，营养不良相关死亡占全因死亡的58%，这是一个非常大的数字，其中一半以上与营养不良有关。
第二个数据是2007年世界粮农组织的报告，报告显示当年全球营养不良人口有9.3亿，比之前增加了8000万。
第三个数据是世卫组织2013的报告，报告中说营养不良是当年全球儿童死亡的最主要原因，占总死因的45%。
第四个数据，这是美国2015的数据。众所周知，美国是目前最发达的国家，所以报告营养不良人口4800万，其中儿童16万，占美国总人口的654.38+03%。
根据上述数据，世卫组织指出，营养不良过去、现在和将来都将是全人类最大的健康威胁和第一大死因。我们必须充分认识营养不良的危害。
那么，营养不良的危害是什么？
我们很多人都是临床医生。我们能想到的第一个危害是，缩短了患者的生存时间，增加了住院费用，增加了死亡率，这是医院和医生的顾虑。
那么经济学家可能会担心它增加了医疗费用和整个医院的成本。那么成本增加到什么程度了呢？我们再来看几个数据:
英国每年营养不良的费用为73亿英镑，占医疗总费用的10%。
在荷兰，每个营养不良的病人每年要额外花费10000欧元，这个数字是和没有营养不良的病人相比的。
2009年，欧洲营养不良的直接医疗费用达到31亿欧元。
基于上述临床、经济和社会考虑，营养不良不仅是一个医学问题，也是一个经济问题。更重要的是，它是一个严重的社会问题，所以我们应该高度重视营养不良的预防和治疗。
那么，营养疗法的作用是什么呢？我们也来看看数据，用数据说话。
第一，从临床上讲，营养治疗显著降低了患者并发症的发生率和死亡率，进而提高了患者的生存率。
其次，从成本的角度来看，我们政府和各个部门都非常关注医保的成本。医保总费用怎么控制，营养治疗是省钱还是花钱？总是没有明确的答案，都是有争议的。
首先我们来看正常人群中的老年社区人群。荷兰的一份报告发现，荷兰的整个老年群体被分为两组，一组给予口服营养补充剂，另一组不给予任何口服营养补充剂。
两组相比，扣除购买口服营养补充剂的费用后，口服营养补充剂组的总体医疗费用没有增加，反而减少了18.9%。
因此，从正常人群中的中老年人的角度出发，验证了营养疗法的经济性。
那么，住院病人是省钱还是多花钱呢？我们来看看美国菲利普顿的研究，这是迄今为止世界上最大的研究，有4000万住院病人参与。
研究发现，在临床住院期间，与口服营养补充剂和未口服营养补充剂的患者相比，口服营养补充剂的患者总体住院医疗费用比未口服营养补充剂的患者降低了265438±0.6%。
所以，基于以上两个数据，一个是社区老人，一个是住院病人，我们很容易得出结论，营养疗法不仅不浪费钱，还大大节省了医疗费用。存了多少？医疗费用降低了近20%。
所以在我们未来的医改中，不应该砍掉营养制剂和营养治疗。相反，我们应该增加营养治疗，以节省医疗费用。
我认为本研究可以为我国的医疗改革提供一个参考方向。
我们来看看国内外现状对比。
美国在20世纪80年代提出，营养疗法是治愈慢性病的终极解决方案。而且加拿大在2000年也提出营养是一线治疗，并将其列为加拿大的国策。
可惜在我们国家的今天，我们的营养治疗和诊断还没有纳入医疗收费体系。而且我们的营养制剂，经常被列为改革对象，都认为是辅助用药，所以删掉了。
我们再来看看我国癌症的现状。
从上图可以清楚的看到，我国总人口占全球18.8%，但我国癌症患者却占全球21.6%，超过1/5。
我们的肿瘤死亡人数呢？占全球所有癌症死亡的26.8%，超过1/4。这是什么意思？高发病率、低存活率是我国癌症患者的现状。
那么存活率有多低呢？以上数据很清楚。我国癌症患者五年生存率为30.9%，加拿大为82.5%，美国为66.9%。可见我国癌症患者的生存时间，也就是能活到五年的不到一半。
那么大家就容易问了，是什么原因造成的？
造成这种情况的原因有很多，包括癌症筛查、早期诊断等各种各样的问题，其中一个与我们的营养有关。
我们来看这个数据:美国78%的住院癌症患者接受了有效的营养治疗，而我们国家的这个数据只有29%。也就是说，我国有71%的患者在住院期间没有接受过适当的营养治疗，所以在接受过营养治疗的29%患者中，有一半以上是不规范的。
因此，忽视营养治疗是我国癌症患者整体五年生存率下降的一个非常重要的原因。
我曾经做过一个预测，如果我们中国的癌症患者在住院期间能够得到有效的营养治疗，至少我们国家癌症患者的5年生存率可以提高至少五个百分点，所以我们要加大力度。
我们做什么呢
一要做好科普工作。
比如今天讲的“肠道”就很重要，真的抓住了我们国家的痛点。
那么为什么要关注科普呢？我来说一个数据。众所周知，肿瘤患者营养不良的原因有很多。第一个原因是肿瘤本身的高代谢消耗，第二个原因是肿瘤治疗过程中的不良反应没有得到及时处理或处理不好。
以上原因国内外都有，但我国还有一个特点，就是我国肿瘤患者营养不良最重要的原因是营养认知的误区。所以，癌症患者走出营养的误区很重要，科学普及的意义就在于此。
那么，要科普，首先要更新观念，认识到营养是治疗，不是支持，不是辅助。
其次，我们应该纠正许多错误的想法。一个是禁忌，一个是为了饿死肿瘤而偏食偏酒偏食。没有研究证明营养疗法会促进肿瘤生长。相反，营养治疗能有效抑制肿瘤生长，营养不良会使肿瘤患者寿命更短，病情更严重。
最后，科普的功能之一是正视热点问题，应该有统一的官方声音。比如前段时间有人说红肉致癌，有媒体说牛奶致癌。
在这些问题上必须有一个科学统一的声音。不能说专家A说致癌，专家B说不致癌，专家C说不知道，专家D说有可能。这取决于你。我们应该对这些问题有一个官方明确的态度，并告诉我们的普通公众。
二要加强学科建设。
这是给我们专业人士的。
首先要统一名词。我们国家很有意思，营养名词不断变化:我们叫了多少代的体重，现在个体素质出来了；我们叫体质指数，叫了很多年，现在叫体质指数，体质指数；我们几代人都在叫白蛋白，现在出了一个白蛋白。
就像我们，昨天叫了一个名字，今天叫了一个名字，明天叫了一个名字，后天又叫了一个名字。我不知道这个人是谁。所以，要统一名词，就要有一个非常规范的名词，不能经常变化。
第二，注意基础数据的收集。收集人的握力、步数、围度、身体成分分析等数据。，可惜没有我们国家的数据，全是西方人的数据。但是西方人的身体和我们中国人完全不一样，我们应该有自己的数据。
中华医学会肠外与肠内营养学会在我这一届未来三年的重要工作之一就是调查中国人的基本营养数据，以诊断我们自身的营养不良。不能说用其他国家的人的标准来套我们的病是不对的。
第三，规范治疗行为。分级诊断，分步治疗，规范治疗行为非常重要。
我们都知道你现在对营养筛查和营养评估已经很熟悉了，但是别忘了第三步——综合评估。
我们在营养筛查中发现了风险，在营养评估中发现了营养不良，但是不知道营养不良给身体带来了什么，造成了什么危害。所以需要第三步——综合评估，也叫三级诊断。
营养筛查是一级诊断，营养评价是二级诊断，综合评价是三级诊断。这是一个诊断问题。
关于治疗，在临床实施营养治疗时一定要遵循循序渐进的原则。众所周知，抗生素有阶梯，镇痛药物有阶梯，营养治疗也要遵循阶梯治疗。
我们中华医学会肠外和肠内营养学会提出了五步疗法:
第一步是营养教育，这是非常有效和经济的方法；
第二步是口服营养补充；
第三步是全肠营养；
第四步是肠内营养+补充性肠外营养或部分肠外营养；
第五步是全胃肠外营养。
这个阶梯原则已经写入我们的2030年国民营养计划。
第四，简化目前临床营养评估的方法。比如没有办法评价食欲。有人说好，有人说不好，也不知道有多坏，有多好。
我们学会了发明一个数值:0表示完全没有胃口，10表示胃口最好。让病人自己打勾。然后，你还应该评估你的食物摄入量和你的饱腹感。0表示完全饥饿，10表示非常饱。让病人打勾。
还有一个评估是考察食量的变化，对于评估患者以后是吃多了还是吃少了特别重要。
我们学会了设计一个表格，把复杂的问题，模糊的问题，变成简单的处理，量化的东西去处理。这样才能更好的解决临床应用问题。
第三，是人才培养。
培养人才有两种方式，一种是学校教育，另一种是继续教育。
关于学校教育，目前临床营养工作人员来自两个方向，一个是公共卫生学院或食品学院毕业，一个是医学院毕业。
公共卫生学院和食品专业都是营养师，这些人无证不能开处方。医学院的毕业生被称为营养师。他有医生执照，可以开处方。
到目前为止，我国还没有一所学校在培养临床营养师。美国把临床营养师作为一个独立的专业来设置，所以这个值得学习。
学校教育还有一个很重要的东西。在所有的医学院校中，临床营养学课程应作为常规课程开设，并应选择临床营养学作为必修课。
现在很多学校都把它作为选修课，有的甚至根本不开，所以这是一件非常遗憾的事情。
至于继续教育，应该是多形式、多维度的，有标准化的教材和考核。我国近年来在这方面取得了很大进步。
第四，是医疗管理。
医学管理，首先要充分了解营养的治疗作用。从国家层面，要认识到营养就是治疗，和手术、放疗、化疗一样，是另一种治疗，是基本的治疗方法。所有的治疗都离不开营养疗法，对此我们要有清醒的认识。
第一，认识到它是一种独立的治疗，它是基础治疗，是治疗的基石。
第二，营养的诊疗要纳入医院的收费体系，最好有医保覆盖。
第三，推进“无饥饿医院”建设。什么是“免于饥饿”就是在医院里消除营养不良。
众所周知，住院病人或轻或重，或多或少都有摄入不足的问题，而且都是营养不良，或者说有营养不良的风险。
然后通过“免饿医院”的建设，让患者得到良好的治疗，从而减少疾病的并发症，提高治疗效果，从而延长患者的生存时间，节省医疗费用。这就是无饥饿医院建设的目的。
再一个是推进标准化病房建设，推动或鼓励有条件的医院设立临床营养科病房。我们世纪坛医院是中国第三家设有营养病房的医院。
最后，要降低特殊医学食品或肠内营养的准入门槛，将其纳入医院的收费体系，由医院来收费。
第五，是商业。
我们完全没有必要回避这个问题。没有生意，我们就不会有现在的幸福生活。我们所有的产品和药物都是由企业家或科学家研发的，由企业家制成产品。
对于营养品，我们希望企业家能够生产更多更好的产品为临床服务，扩大其销售渠道，并鼓励企业家参与营养的推广。
所以，我认为应该通过以上五个方面来搞好我国的营养。
最后做个总结。
我们现在呼吁从时间、空间、内涵和外延四个维度拓展我们现有的营养治疗体系。
第一，从时间上来说，我们传统的营养疗法只注重住院、居家、疗养。没人关心这个问题。因此，我们现在提倡建立3小时终身营养疗法的概念，这一概念应涵盖医院、出院后和恢复期。
其次，在空间方面，我们呼吁建立H-C-H模式。什么是HCH？医院，社区，家庭，这个分级医疗体系。营养治疗的重点应该是社区。在家庭中，我们也应该参与营养治疗，而不是只关注医院。
再次，从内涵上来说，传统的营养疗法只关注人的生理变化，不管你的体重有没有增加，这是远远不够的。因为营养不良的危害是多方面的，不仅仅是生理上的，还有心理和行为上的，所以营养治疗的效果评价也应该包括生理、心理和行为上的，这样才能建立PPSS。
什么是PPSS？第一生理，第二心理，第三社会，第四理性是一个整体营养疗法的概念。
最后一个是扩展。我们传统的营养疗法只注重疾病的治疗。现在我们呼吁营养疗法应该扩展到疾病的三级预防。
初级预防——预防疾病；疾病的二级预防-治疗；三级预防-疾病康复。
即营养治疗要走进疾病预防、疾病治疗、疾病康复的全过程，从而树立整体营养治疗的理念。
最后，我再次呼吁改变落后的观念，让营养回归一线治疗。
谢谢大家！