过敏性肺炎简介
过敏性肺炎代表了一组病因不同，但发病机制、病理、临床表现、治疗和预后相似的疾病，因此也可称为症状群。这种疾病的特征是一组细小的有机粉尘颗粒，这些颗粒非常小，可以穿透肺周围的大部分实质，引起肺泡炎。本组疾病常出现以下情况，应引起注意:
1.大多数患者在发病前已经接触过足够小的有机尘粒，它们可以进入最远端的肺实质。
2.接触抗原数小时内出现阵发性呼吸困难，并伴有干咳、发热、乏力等症状。
3.双肺听诊可充满爆音，尤其是双肺基底段。
4.急性期胸片示双肺弥漫性结节或网状结节。
5.肺功能表现为FVC和一氧化碳弥散功能及静态肺顺应性下降，但部分患者还表现为气道阻塞。
6.皮下注射适当的抗原可引起迟发型超敏反应。抗原吸入肺泡引起过敏性肺泡炎。属于免疫复合物介导的ⅲ型免疫反应，但组织病理学上有非干酪性肉芽肿，符合ⅳ型免疫反应。因此，大多数学者认为过敏性肺炎是免疫复合物和细胞免疫同时介导的双重免疫过程。
7.吸入各种有机粉尘后，有免疫复合物沉积在肺泡和毛细血管的基底膜上，血液中也可测出相应的抗原沉淀，有的可产生IgE抗体，引起哮喘。
8.BALF可以反映免疫发病的基础。在BALF，淋巴细胞占60%以上，CD8和CD4的绝对值都增加，但CD8比CD4更明显，所以CD4∶CD8的比例可以颠倒。
9.吸入抗原数小时后，在肺功能无异常的情况下，出现症状和胸片异常。如果及时脱离接触，X线异常和症状可以消失，但部分患者症状持续，肺功能异常，出现纤维化。
10.肺活检病理显示毛细支气管炎、间质性肺炎和肉芽肿形成。
过敏性肺炎的诊断取决于病史(包括环境因素、生活习惯和爱好)、症状、体征和肺功能的改变。x线改变和免疫学检查，特别是血清中发现敏感抗原的特异性沉淀，有助于诊断。患者应立即避免接触过敏原。如广泛的肺部病变，激素治疗。早期诊断和早期脱离抗原暴露预后良好。
2疾病名称过敏性肺炎
3英文名过敏性欧洲
4.过敏性肺炎；；过敏性肺炎；洛夫勒综合征；过敏性肺炎；变应性肺炎
5分类呼吸科>感染性疾病>其他肺炎
6 ICDNo。J18.8
7流行病学过敏性肺炎多为职业性，但也可能是由于家庭和办公室的墙壁、地板、天花板、加湿装置、空调、建筑物上的各种真菌污染，以及室内家具装修中使用的化学污染物所致。因此，在过敏性肺炎的诊断中，详细收集病史，了解患者的生活和工作环境，甚至患者的空气污染状态是非常重要的。在英国的三个地方，对当地农民进行了调查。胸片正常，血中无沉淀，但有典型临床症状，低氧血症，弥散功能下降。肺活检证实了诊断。还有农民肺和喂鸟者过敏性肺炎的报道，胸片正常，肺泡灌洗液中T淋巴细胞明显增多。
8过敏性肺炎的原因过敏性肺炎的发生主要是有机粉尘作为免疫原。其颗粒应小于5 ~ 6 μ m，由于大于此直径的颗粒多沉积于上呼吸道或大支气管，只有反应物进入小气道和肺泡并进入周围肺组织，才能引起肺泡炎。当进入肺泡的反应性颗粒达到一定量时，肺组织产生强烈的免疫反应，引起过敏性肺泡炎。莱西估计，当农民吸入发霉干草污染的空气时，每分钟可以有75万个颗粒沉积在肺泡壁上，导致疾病。每1mg发霉的蔗渣中含有5亿个真菌孢子。据统计，已知至少有40种有机粉尘为可引起过敏性肺炎的抗原，其常见抗原及来源列于表1。
9发病机理人类接触过敏原产生的症状和体征。目前研究主要集中在ⅲ型免疫复合物反应和ⅳ型细胞介导的免疫机制。免疫复合物反应性疾病一般在接触过敏原后4 ~ 6小时开始出现症状。多与抗体有关，过敏性肺炎常可通过免疫沉淀或酶联免疫吸附试验检测IgG、IgA、IgM抗体的存在。持续接触后抗体滴度升高，离开抗原接触后抗体滴度降低，症状减轻。过敏性肺炎沉淀反应阳性率因报告而异。佩皮斯和詹金斯报告说，90%的农民肺部沉淀抗体阳性，而格拉夫观察到，只有50%的农民肺部血清中有沉淀抗体。通过临床表现和实验室检查的对比分析，发现阳性沉淀反应与临床症状急性发作的严重程度有关。根据临床症状将农民肺分为急性和慢性两组。结果发现，急性发作组的沉淀反应大部分呈阳性，而慢性患者只有一半呈阳性。目前已经明确沉淀剂只反映有机粉尘暴露，暴露越严重，抗体沉淀越多。大部分人接触有机粉尘后呈阳性，但不一定有症状。例如，30% ~ 40%的养鸽人禽抗原沉淀阳性，无任何症状，18% ~ 50%的健康养殖户接触发霉干草后产生抗体。10% ~ 15%接触发酵麦芽的无症状工人血清反应阳性。对甘蔗渣提取物沉淀的反应不仅在甘蔗渣肺患者的血清中呈阳性，而且在所有吸入甘蔗渣的健康工人中也呈阳性。因此，可以得出结论，沉淀物的存在对过敏性肺炎不再具有诊断价值。沉淀素经常存在于无症状患者中，这使得一些权威人士得出结论，沉淀素在过敏性肺炎的发病机理中不起作用。Lee等人(1983)报道，澳大利亚的48名长尾小鹦鹉饲养者在停止接触后继续观察血清沉淀素水平。发现血清沉淀素降低的人中有一半没有比血清沉淀素持续升高的人更好的症状，这也表明沉淀素在过敏性肺炎的发病中没有起重要作用。虽然抗原抗体反应存在争议，但过敏性肺炎的致病过程中确实存在ⅲ型过敏反应，至少有与之相关的组织学改变。
1.免疫荧光检查证实抗原-抗体复合物沉积在细支气管壁上和沿着肺泡毛细血管。
2.农民肺和鸟类肺均有皮肤迟发反应，皮肤活检也证实了免疫球蛋白和补体的沉积，并伴有补体消耗。
3.阿瑟反应可用作诊断试验。
4.吸入过敏原提取物在激发试验中诱发阳性反应，可产生两种反应:
(1)即刻反应:表现为支气管痉挛，发热3 ~ 4小时内缓解。
(2)延迟反应:4-6小时后发生，24-48小时后缓解。部分患者虽有支气管痉挛，但肺功能仍为限制性通气障碍。全身反应包括发热、发冷、虚弱和厌食。激发试验不仅使急性过敏性肺炎呈阳性，而且隐性发病者也可呈阳性。
最近对动物和患者肺泡灌洗液的研究证实，ⅳ型变态反应或迟发型变态反应也在过敏性肺炎的发病中起作用。
一组研究证实，18鸟肺患者存在细胞免疫反应，鸽子和长尾小鹦鹉的血清稀释液可抑制吞噬细胞的迁移。多项实验表明，这种病理变化是细胞介导的免疫反应。农民肺和喂鸽肺肺泡灌洗液中的淋巴细胞显著增加。抗原诱导的肺泡炎早期以中性粒细胞为主，后期淋巴细胞增多。然而，CD4是结节病中主要的淋巴细胞增加，CD8是过敏性肺炎中主要的淋巴细胞增加，但是外周血中的淋巴细胞分类是正常的。另一组研究发现，过敏性肺炎患者肺泡灌洗液中的肥大细胞比正常对照组多1000倍，提示肥大细胞在该病中脱颗粒对肺免疫细胞数量有一定的调节作用。
简而言之，过敏性肺炎的发展，局部免疫调节机制是在肺部而不是在外周循环血液中。接触抗原的农民肺和鸽子肺的肺泡灌洗液中淋巴细胞增多，提示该病是一种细胞免疫介导的疾病。
过敏性肺炎的病原体虽然很多，但组织学变化非常相似，从组织形态学上大多无法鉴别。只有少数例外，如槭树病害的真菌、甘蔗渣肺的植物纤维和软木的软木粉，在病组织中发现作为鉴定的证据。病理特征取决于过敏原暴露的程度，部分取决于进行活检时病程是早期还是晚期。暴露在发霉的干草中36小时后，农民的肺变成毛细血管充血，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞在肺泡和小气道周围以及中型血管壁周围浸润。荧光免疫的研究表明IgM、IgG和补体C3沉积在上述血管中，所以有人认为代表血管炎。这些病理变化可能与Arthus反应有关。急性病晚期，细支气管炎和肺泡炎伴有肉芽肿形成。除肺泡炎外，间质中还有炎性细胞浸润，主要是淋巴细胞伴组织细胞、浆细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。炎症浸润呈斑片状分布，受累支气管和肺泡腔周围常有泡沫吞噬细胞，可能为继发性闭塞性细支气管炎。约2/3的病例有肺泡上皮和毛细血管内皮的损伤。其中，肺泡腔内混有蛋白样物质或疏松结缔组织团块的中性粒细胞，可能是成熟胶原和肺泡纤维化的早期。66% ~ 70%有肉芽组织形成。外观不规则，肉芽肿周围无纤维化，边界不清。支气管炎也是常见的表现。
由于疾病的严重性和患者接触过敏原的频率，肺损伤可以是不同程度的纤维化。急性炎症早期，轻度纤维化呈斑片状分布，仅在显微镜下可见纤维化，但后期可能发展为肉眼可见的大病灶，表现为纤维瘢痕和蜂窝肺。如果脱离接触，肉芽肿可以消失。一组报告10例活动性农民肺，5例肺活检有肉芽肿。症状消失后再次进行肺活检，肉芽肿消失。
只有少数接触有机粉尘的人患上过敏性肺炎。提示患者具有易感性，可能与人类白细胞抗原(HLA)有关。HLA可能是遗传免疫反应的决定因素，在该病中起作用。这仅在农民的肺和鸽子饲养者的肺中得到证实，但在其他过敏性肺炎患者中未发现这种关系。
10过敏性肺炎的临床表现根据与抗原接触的次数、频率和持续时间以及宿主的反应性，可分为急性、亚急性和慢性三种类型。
10.1急性过敏性肺炎短时间内吸入大量抗原常引起急性症状。接触抗原后4小时，可出现气短、咳嗽、寒战、发热、头痛、乏力、出冷汗、恶心等症状。大多数患者与生活工作环境有关，有的在接触后几分钟内出现喘息症状，常被误诊为哮喘，或下班回家。职业相关的人经常从家里攻击到工作环境，比如农民进入粮库和存放发霉干草的谷仓。立即发作的症状多为干咳无痰、胸闷。离开环境后缓解，再次接触，再次发作。严重者可出现紫绀，肺部可有爆音。因为属于ⅲ型反应，接触后4 ~ 6小时也可发生，所以工作时接触后可发生，家人接触后工作时也可发生。
10.2亚急性过敏性肺炎亚急性过敏性肺炎多由急性。或轻度多次发作，症状持续数天或数周。干咳、呼吸困难、食欲不振、体重减轻。因为干咳、发热、全身无力，很容易被误诊为肺炎。停空调或加湿器，症状会有所改善，发霉的颗粒会停止释放和扩散。有的人因为职业接触，每周初咳嗽气短，周末在家休息两天症状就好了。有的休息日加重，上班好转。他们可能接触到家里的宠物，家里的装修就是过敏原。
一个重要的发现是，在1977中，Werren报告了18例过敏性肺炎病例，包括13/15(73%)名男性和3/3名女性(100%)，他们都是非吸烟者。在此之前和之后，有几个类似的报告表明，吸烟对人体气管分泌物的清除有短期影响。Harris(1975)研究发现，吸烟可以干扰免疫反应的几个方面，如巨噬细胞抗体的形成，T淋巴细胞和B淋巴细胞免疫活性的抑制。因此，过敏性肺炎更容易发生在不吸烟者身上。
10.3慢性过敏性肺炎是由于反复发作或持续接触抗原或少量接触而引起的。发病隐匿至疾病晚期时才能确诊为慢性，部分因误诊最终发展为慢性，双肺纤维化。两肺上部肺纤维化明显，两肺下部代偿性肺气肿明显。
最近的研究发现过敏性肺炎与腹部疾病有关。主要发现空肠绒毛萎缩患者对禽抗原抗体高度敏感。据估计，肺泡过敏可能是由于吸收了未煮熟的鸟蛋作为抗原物质所致。肠道疾病患者哮喘发病率较高，近年来关于肠道疾病和慢性支气管疾病的报道越来越多，农民肺部和肠道疾病也较为常见。肠道疾病与呼吸系统疾病的关系也是近年来新发现的问题。
11过敏性肺炎的并发症过敏性肺炎患者，后期可能出现蜂窝肺。
12实验室检查12.1血检急性发作时，外周血象显示白细胞增多15×109 ~ 25×109/L(15000 ~ 25000)伴中性粒细胞增多。
12.2肺功能检查是一种非常有用的估计肺损伤程度的手段，也可以用来观察治疗效果。急性和亚急性过敏性肺炎时，肺活量降低，用力肺活量(FVC)、1秒用力呼气量(FEV1)、肺总容量(TLC)和肺顺应性(CL)均降低，1秒的速率始终正常，表现为限制性通气障碍。一般肺功能的改变符合广泛的细支气管梗阻，所以上述检查最好在发病后4 ~ 8小时内进行，因为12 ~ 24小时后可恢复正常。血气分析，血氧饱和度，氧分压，二氧化碳分压有轻微变化。慢性期FVC、薄层色谱、DLCO、动脉血氧分压和血氧饱和度均下降。血清中可以检测到针对过敏原的抗体。农民的肺、蘑菇肺、甘蔗尘肺、鸽子饲养者的肺都可以检测到相应的抗体。40%的无症状抗原接触者检测到相应的沉淀抗体。沉淀的抗体仅代表与这些抗原的接触。
12.3吸入激发试验用抗原的提取物，可在数小时内产生阳性反应。它的特征是发烧、咳嗽和气短。客观指标为肺功能障碍，FEV1下降，有时出现支气管痉挛。阳性反应有助于找出原过敏反应。已确诊某种抗原或血清中已发现特异性沉淀抗体者，肺功能明显下降，重症者不宜做激发试验。
12.4皮肤过敏试验皮肤过敏试验有很多阳性反应和假阳性，不适合作为诊断疾病的依据。
12.5支气管肺泡灌洗有助于诊断。在正常非吸烟者的BALF中，巨噬细胞占85% ~ 90%以上，淋巴细胞占6% ~ 10%，中性粒细胞占不到1% ~ 2%。然而，在过敏性肺炎的24小时内，中性粒细胞出现短暂增加，随后淋巴细胞增加。BALF的细胞总数是正常的3 ~ 5倍。其中淋巴细胞占60%，以T淋巴细胞为主，B淋巴细胞占少数。其中，抑制性T细胞(CD8)占主导地位，因此CD4/CD8比率是颠倒的。BALF免疫球蛋白升高，主要IgG和IgA升高，比无症状患者高4倍。急性期血液中的白细胞偶尔向左移动，总数不高，血液中的嗜酸性粒细胞很少上升。
13辅助检查急性早期胸片不能显示明显异常。据报道，病理活检证实为过敏性肺炎，但胸部x光检查完全正常。此外，26例蘑菇肺具有典型的临床症状，仅8例胸片显示异常。另一组报告了107名农民的肺部有99例(93%)在胸部X线片上有弥漫性肺部阴影。阴影的数目不一定与肺功能、BAL和临床症状的严重程度平行。胸部X线表现多为双肺弥漫性结节。结节直径从1 mm到几毫米不等，边界不清或有毛玻璃影。部分阴影为网状或网状结节，病灶分布虽无特殊倾向，但肺尖和基底段较少。细网状和结节型多为亚急性表现。弗雷泽等人见过农民的肺、蘑菇的肺、鸽子的肺，急性期接触严重抗原后短时间内出现两个肺泡阴影的情况更为常见。肺泡阴影常由闭塞性细支气管炎的小气道闭塞引起，使肺泡内的内容物形成密度增高的影像。急性加重期弥漫性网状或网状结节影加腺泡影的持续性。
过敏性肺泡炎，蘑菇肺常见肺门、纵隔淋巴结肿大，部分农民也有淋巴结肿大。
胸部x光片常有片状阴影，可能代表肺泡实变。肋膈角隐窝处的小叶间隔增厚可能代表淋巴引流的高负荷。
患者在10天至数周内脱离过敏原接触，胸片阴影可消退恢复正常。其预后取决于患者暴露于过敏原的频率以及暴露的严重程度和持续时间。关键在于早期诊断，排除过敏原。急性期或亚急性期，肺内弥漫性结节影被弥漫性间质纤维化所取代，变为中或粗网状和网状结节影。出现蜂窝状病变时，肺容积可缩小，形成瘢痕性肺不张。但是未受累的肺形成代偿性肺气肿。这类病例也很难从接触和积极治疗中恢复。Hargreave报道41鸽食者有20例肺不张带叶，17例肺不张发生在上叶。晚期有直径5 ~ 8 mm的环状阴影，部分为蜂窝肺，倾向于分布在上叶。有时很难区分高敏性肺炎和特发性肺纤维化。
大部分患者的诊断要根据临床表现，因为只有少数患者的胸片有异常。然而，少数患者的胸部X线检查结果完全符合过敏性肺炎的表现，没有任何临床症状。
高分辨率断层扫描(HRCT)是诊断过敏性肺炎的主要方法之一。早期过敏性肺炎患者胸部X线检查正常，HRCT可发现早期肺间质病变。HRCT可以发现一些重要的特征，如弥漫性网状结节或毛玻璃影中肺髓质与皮质之间的囊性透光区。认为这是过敏性肺炎的特征，是由过敏性肺炎合并闭塞性细支气管炎引起的。过敏性肺炎的另一个特点是阴影之间有一部分正常肺组织，夹在毛玻璃或结节与网状阴影之间。以上两种表现只有HRCT才能发现，这些改变在常规CT或胸片上常被容积效应所掩盖。HRCT表现形式如下:1。两侧或一侧有斑块、结节或网状阴影。
2.打磨玻璃阴影。
3.上述两个共存于阴影或正常肺组织之间的囊性透光区对本病的诊断有参考价值。
4.肺间质纤维化的表现晚期可有蜂窝肺。
14过敏性肺炎的诊断主要依据抗原接触史、临床症状和体征、胸片、血清学检查、抗体沉淀和支气管肺泡灌洗。还有一些病例很难诊断，误诊为其他疾病，往往通过反复发作找到过敏原。个别患者通过吸入激发试验明确诊断。少数患者需要肺活检。
15急性过敏性肺炎的鉴别诊断应与病毒性肺部感染、支气管哮喘、肺嗜酸性粒细胞浸润、过敏性支气管肺曲霉病、化学药物引起的肺水肿等鉴别(表2、3)。慢性期应与特发性肺纤维化和结节病III期患者相区别(表4)。
治疗16过敏性肺炎无过敏原，急性发作可自然缓解，症状明显者应对症治疗。若症状持续并加重伴有紫绀，应吸氧并给予泼尼松30 ~ 60 mg/d，病情稳定后给予维持剂量20 ~ 30 mg/d，1周。症状完全消失后，应减少用量，逐渐停药。胸部HRCT磨玻璃影病变经糖皮质激素治疗后大多被吸收和改善。当阴影多为蜂窝状阴影时，糖皮质激素的治疗效果较差。
17预后过敏性肺炎早期诊断，早期脱离抗原暴露，预后良好。急性期发病后及时查出抗原，避免接触症状很快消失。当患者隐匿或在逃，识别抗原时，发病时间已久，已变为亚急性或慢性过敏性肺炎，病变由炎症浸润变为纤维增生。此时虽然积极治疗可能会留下肺功能障碍。根据美国的调查，如果人在45岁之前离开与鸟类的接触，并且呼吸道症状存在的时间不超过2年，限制性通气功能的损害可以明显降低。布朗随访了92例农民肺部，发现36/92(39%)有肺间质疾病的胸部X线表现，39/92(42%)pao 2 < 70 mmhg，提示肺部有实质性损害。Monkary对86个农民的肺进行了5年的随访，发现临床改善主要在1月，6个月后几乎没有进展。发病五年后，65%仍有症状，45%有肺功能损害，32%有持续性X线阴影。BALF淋巴细胞的增殖程度不能预测疾病的预后。
18过敏性肺炎的预防避免吸入抗原是过敏性肺炎的最佳预防措施。农民们需要把他们的谷物晒干并储存起来以防发霉。饲养家禽、鸽子和各种鸟类时，要保持饲养棚的清洁，及时处理粪便和掉落的羽毛，工作时戴好防护口罩，经常清洗加湿器和空调，防止霉变或其他污染。
19相关药物氧气、麦芽、胶原蛋白、二氧化碳、强的松
20相关性检测血浆细胞、氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压。
卡马西平胶囊中毒、周围神经炎、急性尿毒症、血栓性脉管炎、过敏性肺炎和急性间歇性卟啉症可引起甲状腺功能减退。有过...
萘丁美酮胶囊、头晕、大疱性皮疹、荨麻疹、呼吸困难、哮喘、过敏性肺炎、蛋白尿、血尿和血管神经性水肿。禁忌工作...
大剂量盐酸胺碘酮胶囊(每日0.8 ~ 1.2g)。主要产生过敏性肺炎和纤维化肺泡炎。发现的病症:肺泡和间质泡。...
注射用盐酸胺碘酮大剂量(每日0.8 ~ 1.2g)。主要产生过敏性肺炎和纤维化肺泡炎。病变显示肺泡和间质内有气泡。...
盐酸胺碘酮片