放置三通阀PICC导管的注意事项
1的临床数据
1.1一般资料2007年9月以来在第三军医大学新桥医院肿瘤三病区住院的50例患者接受PICC导管化疗，其中男性28例，女性22例。年龄13 ~ 65岁。插管时间7 ~ 130天，平均插管时间58.5天。50例一次置管成功率98%，1例穿刺成功后封堵，然后拔管。患者及其家属拒绝进行第二次导尿。失败率为2%。
1.2设备采用美国Bader公司生产的蓝色PICC导管，长度60cm，管腔容积1ml。插管前治疗室要进行紫外线消毒，光线充足，准备好穿刺用的物品。PICC穿刺包、无菌手套、碘酒、乙醇、医用棉签、卷尺、止血带、无菌肝素生理盐水、三叶草输液接头、20ml注射器、静脉穿刺包、3M透明膜。
2术前准备
(1)做好患者的心理护理，让其了解手术目的、过程、术后注意事项及可能出现的并发症，让患者做好心理准备，让患者签署置管同意书。(2)协助患者摆位，选择合适的血管和导管(4F，5F)。(3)测量静脉的长度。(4)PICC穿刺包、稀释肝素溶液和生理盐水。
3个试管放置步骤
(1)确定静脉和插管的穿刺点，首选粗直、静脉瓣少的静脉，其次是肘正中静脉和头静脉。患者仰卧，双臂外展，与躯干成90度，并进行测量和定位。锁骨下静脉从穿刺前点沿静脉量至胸骨切迹，然后减去2cm[2]。(2)建立无菌区，消毒穿刺点，生理盐水预冲洗导管，修剪导管长度。(3)扎好止血带，在15 ~ 30处进针，一旦回血，立即将导管针下推3 ~ 6mm的角度，送外插管，用左手手指固定住导向管，中指压在导管尖端的血管上，松开止血带，拔出穿刺针，用镊子夹住导管尖端，逐渐将导管送至预定长度，退出导向管，用。(4)插管成功后，局部按压20min，并指导插管肢体避免剧烈活动，以防出血。
4放置试管后记录
PICC放置的名称和日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度和暴露长度、穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺畅和固定。
5护理
(1)导尿前的护理。导尿前，手术护士应向患者或家属说明导尿的重要性、手术过程中可能出现的情况及需要患者配合的要点，取得患者及家属的理解和支持，并与其签订穿刺同意书。了解患者的凝血功能和血小板值；仔细测量管子的长度。在手术过程中，进行严格的无菌操作和相应的心理护理。(2)导尿中的护理。导尿时注意保暖。当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下巴靠在肩部，防止导管进入颈内静脉。如果输送导管有困难，可将导管稍微拉回，稍微调整穿刺针后再输送导管，或边输送导管边推0.9%氯化钠注射液。万一有阻力，就不能强行输送导管了。要求患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或在输送导管前暂停一段时间。如果不可能，就放入对侧静脉。(3)导尿后的护理。在穿刺点放置一块2cm×2cm左右大小的纱布，然后贴上透明膜，一方面可以起到加压止血的作用，另一方面有利于观察出血情况。正常情况下，每24小时更换一次贴膜，之后每周更换一次。如果有出血、污染或潮湿，请随时更换。更换时，注意自下而上揭膜，不要用手接触覆膜区域的皮肤，严格执行无菌操作。密切观察穿刺点有无出血和水肿，触摸穿刺点有无疼痛和硬结。如果有疼痛和硬结，可以用喜疗妥外敷，效果更好。如果出血量少，可以直接更换贴片。如果出血量较大，可用弹性绷带包扎贴片或在穿刺点放置凝胶海绵止血。每天观察并记录导管的刻度，看导管是否打折。如果导管部分脱落，可采用局部固定，脱落的导管一定不能送入血管，以防感染。每次观察输液速度。如果滴速不畅，可能有管道堵塞，每日输液后用20ml生理盐水脉冲封管。
6常见并发症的预防和治疗
6.1导管堵塞护士需要掌握正确的封管技术，可以防止血液进入管腔，造成凝血和堵管。输血、血浆、脂肪乳等。会增加导管堵塞的可能性。输血后，用0.9%氯化钠注射液冲洗导管。不要通过导管验血。一旦导管堵塞，不要强行注射液体，否则有导管破裂或栓塞的风险。首先，检查导管是否打折。排除上述原因后，如未完全堵塞，反复抽吸或用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，得管。如果用上述方法仍堵塞，可用含20 ~ 50u/ml肝素钠溶液10ml的注射器进行抽吸，然后重新开通导管。我科有1例堵塞，经上述处理后导管通畅。
6.2静脉炎PICC后，由于导管引起的血流缓慢和血管内异物的刺激，以及患者紧张引起的血管痉挛，容易引起上肢水肿、疼痛、静脉炎[3]。为了减少静脉炎的发生，导管型号的选择要适合血管的直径，穿刺动作要轻柔，可减少对血管的机械刺激，损伤血管内膜。化学性静脉炎容易因输注刺激性强的化疗药物而引起。输注前，应确保导管尖端在上腔静脉内。静脉炎发生后，抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次20 ~ 30 min。如果3天内症状没有缓解，应考虑拔管。拔管后应继续湿热敷，并停止从该部位补液[4]。
7应用经验
(1)三通阀式PICC采用医用高级硅胶材料制成，导管非常柔软。无论穿刺过程还是长期导尿，都不会损伤血管内膜，也不会造成血管壁穿透，降低了静脉炎或血栓形成的可能性。(2)PICC选择了肘静脉进行向中央静脉插管。肘静脉容易被看见或触诊，周围没有重要的组织结构，手术创伤小。本组无出血、气胸、动脉损伤、空气栓塞等并发症发生。(3)输注的高渗、高粘、刺激性药物通过PICC导管直接进入中心静脉，迅速被血液稀释，减轻了药物对周围血管的毒性作用，保护了周围血管网，解决了药物外渗和药源性疼痛的问题[5]。(4)中心静脉引起的医源性感染相当高。据报道，PICC导管感染的死亡率为3%，大多数感染是由于插管部位皮肤上的细菌通过皮下隧道迁移到导管腔外所致；因此，严格的无菌操作，穿刺部位的清洁、消毒和保护非常重要。(5)PICC穿刺程序简单，易于掌握，不仅免除了反复静脉穿刺的痛苦，还大大减轻了医护工作量，降低了感染风险，特别适用于肿瘤患者的多疗程化疗。由于我科使用时间短，病例少，可能有很多长期护理问题没有及时发现，如导管漂移、异位、破裂、栓塞等。我们会注意观察，在以后的使用中积累更多的护理经验。