江苏实行国家医保目录。

目录调整和扩容是肯定的。

按照惯例，我国《医保目录》每5年调整一次，重点是对新药、地方调整增加的药品和审评专家推荐的药品进行审评。65438-0999年，我国建立了城镇职工医疗保险制度，次年制定了第一版医保目录，2004年进行了修订。5438年6月至2009年2月，人力资源和社会保障部发布了2009版医保目录，将基本药物目录中的治疗性药物全部纳入医保目录甲类部分，新增260种药物。

从2009年到今天，五年过去了。因此，有业内人士认为，2009版医保目录已经不能满足医保覆盖面不断扩大、医疗消费需求不断增加的要求。同时，医改的深化也对修订医保目录提出了内在要求。

事实上，早在2014上半年，工信部消费品司医药处官员就在中国医药产业发展高峰论坛上透露，“今明两年将修订医保目录，并扩充目录”。

而且，虽然中央政府只是表态，并没有真正采取什么行动，但地方政府在这方面早就蠢蠢欲动了。甚至早在2013年3月，新疆就忍不住将9个品种纳入该地区医保报销乙类，2014年6月又增加了13个品种。2014年，北京市还宣布将224种用于治疗常见慢性病和老年病的药品纳入北京市社区药品医保目录，社区就医个人报销比例相应提高到90%。至此，北京社区药品报销范围由原来的1211增加到1435。此外，重庆、湖北、天津、河北等地的相关部门对医保目录的调整也异常热情。

陕西省山阳县卫生局副局长许玉才表示，新医改已经进行了五年，这期间发生了很多事情，这是“可以理解的”。堪称一部医改剧，其剧情可以用三个字来概括:“紧(加强控制)-乱-放”。目前药品价格已经放开，药品采购是否继续实行“集中招标”众说纷纭。而基层医疗机构的非基本药物已经放开，原本严禁的“二次议价”也悄然取消。而这些政策的改变也是以“血”为教训的。在这种形势下，调整医保目录确实值得关注。

对于药企来说，在我国现行报销制度下，医保药品自然成为其产品增长的主要动力。随着医改的深入和全民医保的推行，产品的医保地位越来越重要，甚至成为决定产品含金量和发展潜力的保护性王牌。尤其是新特效药，这种感觉更强烈。

这就是为什么任何关于医保目录的麻烦总能赚到足够的关注。覆盖医保目录2000多个品种，决定着药企产品临床使用的整体情况，以及产品销售是否顺畅。在基本药物零售指导价与各省招标接轨的形势下，医保目录申报品种的定价直接关系到企业的利润空间。

所以，从以往我们可以看到，很多没有机会进入国家医保目录的产品，或者因为产品价格策略的需要而没有选择进入国家医保目录的产品，以及进入国家医保目录时因为受到限制而无法及时离开的产品，都会“退而求其次”，瞄准地方医保目录。

如今，医保目录调整将是2015年重头戏的消息，也让药企时隔5年重温了“既期待又害怕受伤”的感觉。医保药品的市场格局将如何变化，自然成为企业猜测的焦点。

结合目前情况，许玉才的态度是，新一轮医保目录调整总体上应呈现以下两个特点:一是扩容，增加品种和规格；二是与基本药物目录的整合和衔接。

“考虑到国家医保目录已经进行了四次调整，2009年版医保目录中的2196药品已经在一定程度上基本满足了临床用药需求。因此，未来国家医保目录的调整将呈现四大趋势:一是在医保控费压力下，药品在医保准入标准上更加严格，医保基金更加严格；其次，调整的次数可能有限，会更加注重药品目录结构合理性的调整；再次，充分注意药物经济学和循证医学等数据的比较；最后，重视我国医保药品选择的临床证据支持依据。”一家外资企业的政府事务经理华少说。

猜测目录，创新药企或受益。

医保目录的调整将重新安排药品市场布局和营销手段的利益。华少的观点是，拥有创新药的企业、重视产品医保战略规划并提前开展研究的企业、拥有强大政务资源的企业都有希望从中受益。

受益创新型药企，应该是众多猜测中最激动人心的一点。自医保目录制定以来，如何公平合理地遴选新药进入医保评价，一直是行业专家和专业人士关注的焦点。其中，对于价格高但临床需求大的药物，如何建立公平的遴选机制是重中之重。

尤其是近年来，随着疾病谱的变化，一些原本发病率较低的疾病逐渐变得更加频繁，如高血压、心脑血管疾病和乳腺癌等。，要求更多高价有效药品进入医保的呼声也在高涨。华少还表示，应该将更多的创新药物纳入医保报销体系，特别是针对重疾的药物，以减轻患者的负担，让更多的人受益。

但现实是，创新药要想进入医保目录，障碍很长。我国医保目录选择一直被诟病的一点是，从制度设计上倾向于选择低价药。这是因为医保支付既需要考虑财政支付能力，也需要考虑疾病普遍性，所以报销范围大多是经济实用的国产药品。在这种背景下，虽然国外药企的进口药和国内药企的创新药更先进、更高效，但由于价格较高，不会成为医保的主要选择。

在美国和欧盟，创新药的待遇与中国截然不同，因为新药在投放市场之前，少则5年，多则65，438+00年，就已经在动物和人类身上进行了试验。一旦监管部门批准其上市，认为其安全可靠，将自动进入国家医保目录。

同时，在德国、英国、新加坡等国家，其目录是滚动更新的，西班牙、意大利、韩国等其他国家也至少每年更新一次。而我国医保目录的续保周期是4-5年。在这个过程中，再好的新药也没有机会进入目录。而且现有政策并没有明确规定什么样的药品可以进入医保目录。比如，虽然被称为“民生领域的重大突破”，但在招投标、进入医保等方面遇到了很多困难。这对于民利、产业发展、企业创新都极为不利。

如今，在医疗救助、大病医保等政策透露出的提高医保水平趋势的鼓舞下，很多观点认为，近年来的新药，尤其是已经进入地方医保目录的，进入国家医保目录的可能性更大。这也意味着近年来不断推出新产品的优势药企将从中受益。

然而，许玉才认为，目前的政策趋势实际上不能称为清晰，因此哪些制药公司最终将受益仍有待讨论。如果主管部门开明，以市场决定论为导向，那么价格就不是问题，原有的专利药自然会迎来大好机会；但按照三明的“医保基准价”政策，这些药是死路一条。

创新型药企有望受益，独家中成药受益也被视为新一轮医保目录调整的趋势之一。这在之前的医保目录调整中也有迹可循。如2009年版医保目录中，西药产品种类由1031扩大至1164，增幅为12.9%；中药产品品种由823种扩大到987种，数量增长19.9%。

在此指导下，业界普遍看好中成药进入医保。事实上，根据地方医保目录补充整理出来的所谓“最有潜力进入新医保的独家品种”已经流出了好几个版本。其中，预测好的中药数量远远超过西药。

华少指出，国家医保目录在历次调整中一直非常重视“中西药并重”，也在不断提高中成药进入医保目录的比例。中成药目录的扩大，可以对促进中医药和中药的协调发展，推动现代中药产业的发展起到积极的作用。在新一轮医保目录调整中，我们将更加注重用药结构合理性的调整，因此也要注重“中西医并重”的现实国情。

对此，许玉才坦言，虽然“一切皆有可能”，但从目前基层用药存在的问题来看，中药注射剂的滥用已经成为一大“公害”，这其中是否存在“不当得利”也是不言而喻的。如果只看临床使用，主要有两个问题:一是使用者是否有资格使用，二是是否严格遵循《中药注射剂临床使用原则》。所以，在没有“循证医学”的情况下，打开牢笼，让大量中成药进入医保，对后人来说是福是祸。

进目录是必不可少的。

虽然药企都对医保目录抱有各种美好的期待，但它绝对不是企业想进就能进的。目前我国医保目录中的新药遴选机制主要是以专家评审为主的综合评价方式。它是由劳动和社会保障部、国家计委等七个部门组成的专家组对药品进行分类，并经过全国1000多名专家的评选等严格程序产生的再直白一点，就是根据药物的疗效、安全性、可能的成本、费用、经济负担，或者其他因素，由专家综合打分。

对此，有声音指出，在专家主导的审评流程下，非医保药品要想进入医保目录，主要会受到专家资源、是否进入地方医保等因素的影响。

“医保目录评审坚持专家评审原则，专家会从实际临床和用药方面提出专业的评审意见。”华少进一步强调，进入当地医保目录，只是说明该产品符合特定地区的临床用药需求。当然，大量的地方医保目录未来进入国家医保目录会有一定的优势。一般来说，10以上省市进入医保乙类目录的品种，一般都是临床急需的品种，所以这类品种调入的可能性比较大。相关统计显示，目前已进入10以上省份目录的产品有近百种，这些产品未来进入新的国家医保目录将具有先发优势。

事实上，自2009年全国医保调整完成后，省级医保目录就成了药企的必争之地。相对于基本药物，各省在医保目录调整上权限更大。虽然省级医保目录在调整原则和方案上会跟随国家医保目录的调整，但关键在于各省最终的药品价格和市场使用情况。而且各地具体流程也有一些差异。

华少举例说，各省在转移的范围、转移的重点、数据库来源的调整、备选数据库的形成等方面都有本地企业的特点。如2009年省级医保目录调整中，福建、湖北重点选择和补充国家新药、地方药和评审专家推荐的药品；部分省份重点选择基层医疗机构广泛使用、疗效好、价格低的品种，以及符合本省医疗保障和临床用药习惯的品种。

因此，新上市药品或地方医保较少的企业，应积极寻找机会突围:寻找省市报销和补充准入机会；积极参与各省大病谈判和录取；关注PAP模式，采取类似赫赛汀、格列卫等给慈善机构送药的方式。尝试参与创新模式，充分利用商业保险参与各省的契机。

此外，华少提醒，不应忽视产品的重要性、医疗保险的战略规划、医疗保险的风险评估等内在的基本功。更重要的是，企业首先要明确产品医保目录选择的核心要素是什么。在目前补充的现实环境下，决定能否进入医保目录的是产品，包括产品的临床必要性，产品与医保目录中同类产品相比是否可替代，是否有更好的价格，是否有更高的治愈率，是否是创新药。一般来说，临床必需、安全有效、价格合理、使用方便是国家政府部门在选择医保目录时考虑的基本条件。

细化到新药产品，华少认为，政府部门在选择医保目录中的新药时，应重点关注以下内容:产品创新；是否为临床急需，针对极其严重的疾病且临床无有效治疗药物；医疗保险基金的压力；社会和公共福利。

在许玉才看来，决定产品能否挤进医保的关键因素有三个:一是药品质量。不得出现严重的药品不良反应，尤其是媒体关注的热点事件，如原料和工艺造假、涉嫌药品回扣等。；二是药品价格。价格越高，进入医保目录的可能性越小；第三是临床疗效。应尽量保证临床疗效的安全性和可靠性。

当然，对于专家打分这种主观评价方式的批评也从未停止过。相比之下，在卫生经济学和药物经济学研究更发达的国家，药物选择将在很大程度上参考基于“成本效益”分析的研究证据。目前，欧、美、日、韩、澳、加等均采用这种方式进行定价和支付，形成了一套卫生技术评估体系(HTA)。因此，许多专家学者认为，应该尽可能地促进这种选择技术的发展。

然而，尽管许玉才和华少都认同新药选择的循证经济学是科学的，但他们都表示，中国仍然缺乏独立权威的药物经济学评价机构和评价指标体系，没有完善循证医学和药物经济学研究证据的具体卫生技术评价方法、标准和流程。所以，要跟上上述国家，还有很长的路要走。

专家观察

与其调整，不如放弃。

从目前的情况来看，调整医保目录意义不大。就像很多我们一直在努力做的事情，我们只是尽力去做，却忘记了当初为什么要做，也就是为什么要开始。所以，这一次，我们回过头来看看当初为什么要做医保目录。

这源于世卫组织。1979年，世卫组织提出制定国家基本药物目录，旨在保障人民的基本健康权利，主要针对发展中国家。世卫组织制定了指导目录，各国可以据此进行调整。据此，我国于上世纪80年代发布了《公费劳保用药目录》，1999发布了《城镇职工用药范围管理暂行办法》，2000年发布了《基本医疗保险、工伤保险、生育保险用药国家目录》。由此，我们可以清楚地看到我国现行的医保目录是怎么来的。

但现在我国药品目录繁多，给医疗机构、医保监管和患者都造成了不便，也阻碍了医保全国网上报销的推广。而且这些目录既有国家版，也有省级补充版。我只能说是权益之争。在这里，我想说的是，既然基本药物目录有好几个版本，是不是就可以不再需要医保目录了？

答案是“难以割舍”。一方面可能是因为这里的面包包含了太多人的利益；另一方面是因为我们现在的很多政策也是混合医保目录，比如基本医保实行“三目录”(疾病目录、诊疗目录、用药目录)管理。此时，没有用药清单怎么办？人们会“不知所措”。

那么，如果真的要放弃医保目录，该怎么办呢？我的建议是，不要选择制定所谓的医保目录，基本药物目录的药品全部纳入合规费用，按比例报销；非基本药物的报销，只要是“合理用药”，在支付一定比例后，纳入合规费用。

当然，实施这一政策后，还需要注意以下几点:一是限制使用某些特殊疾病的特殊药物；二是基本医保报销后，患者自付费用超过一定比例直接进入大病保险报销，不得排除任何项目费用；第三，取消药品集中采购，医疗机构自主选择用什么药，什么价格；四是加大平均费用控制力度，对未按《协议》控制费用的医疗机构进行严厉处罚；第五，依法惩治商业贿赂；六是积极探索“医保支付价格”改革，提高医疗服务价格，调动医疗机构控费的积极性和主动性。