探访食道癌
食管癌的病因复杂，大多是多种因素综合作用的结果。一般认为与吸烟、饮酒、食用热粗食物、霉变酸菜、食用化学致癌物、营养不良、口腔不卫生、慢性食管炎、遗传或免疫功能障碍有关。
疾病50%发生在食管中段，30%发生在食管下段，20%发生在食管上段，其中鳞状细胞癌占90%，其他为腺癌、棘腺癌、未分化癌和肉瘤。淋巴道是最常见的转移途径，也可直接在食管壁扩散，晚期可通过血液转移至全身。
贲门是胃的一部分。在外科手术中，它通常被归类为胸腔组。该区域的组织类型由鳞状上皮和柱状上皮交错排列。除了腺癌，还有一些鳞状细胞癌。
食管癌和贲门癌的临床症状和诊疗方法相似，故一并讨论。
临床表现
1.食道癌的症状:
(1)早期症状(0 ~ⅰ期):
①进食时，胸骨后有轻微不适或疼痛，往往几秒钟后消失，因此常被忽视或遗忘，根本被患者忽视。
②吞咽时，食道有不适感或异物感。患者往往认为，吃了粗糙的食物，一度造成食道被摩擦。
③吃饭时，感觉食物在食道某处停留的时间很短，仿佛食道里有吃不完的食物，所以喜欢吞咽。
④吞咽时经常打嗝，上腹部饱胀。这种症状多发生在食管下段癌和贲门癌。
以上四种症状并不是早期食道癌独有的。其他疾病，如慢性食管炎、咽食管神经官能症(西医称为梅核气，中医称为癔症)也有，要注意鉴别。
(2)中晚期症状(ⅱ~ⅳ期):
①吞咽困难:进行性吞咽困难是食管癌最突出的症状。1的发现往往是吃干粮或硬而无味的食物时，吞咽后会噎在患病部位，然后被汤送去。之后只要稍微注意一下饮食，往往就会通畅。再次出现吞咽梗阻时，间隔时间短则1 ~ 2天，长则1 ~ 2个月，使患者误以为是“气滞”或偶然现象而未能及时就医。一般来说，吞咽困难会随着病程的延长而进行性加重。刚开始人们不能吃干的或硬的食物，后来只能吃软的、半流质的、流质的甚至滴水。但吞咽梗阻的程度和症状出现的时间或早或晚，与病变的严重程度并不完全一致。在某些情况下，癌组织呈环状生长，当食管的整个圆周都被累及时，梗阻发生得更早(狭窄型)；如果肿瘤长在一侧食管壁上，虽然患侧僵硬，但对侧壁仍较软，仍可扩张，吞咽困难不明显。有时癌组织坏死脱落(多呈蘑菇伞或髓质状)或经抗菌消炎药物治疗，狭窄的管腔暂时扩大，梗阻症状可在短时间内缓解，故吞咽困难有轻有重，呈螺旋状逐渐加重。
有些吞咽困难伴有其他症状，对诊断病变部位及其向周围的浸润和转移有一定意义。如吞咽困难，伴有食物从鼻腔流出，提示支配或辅助吞咽的神经或肌肉有病变；吞咽困难伴声嘶提示肿瘤侵犯喉或肿瘤压迫喉返神经；吞咽困难伴打嗝提示食管末端病变；吞咽困难伴有发音困难和误吸，提示延髓麻痹；吞咽食物或饮水引起的咳嗽提示食管、气管、支气管瘘的可能。
②呕吐食物和粘稠的粘液:由于癌块堵塞了食道，食物往往在吃完后立即呕吐。如果癌发生在食管下段或贲门，一旦发生梗死，唾液和食管分泌物(癌组织炎症或迷走神经反射，分泌物增多)无法下行到胃内，于是停留在病变上方扩张的食管内，引起食管一定程度的蠕动，吐出大量类似蛋清的坚韧粘液。或伴有食物残渣，呕吐后较舒服，有时进食时突然堵塞。也是因为粘稠的分泌物卡在狭窄的管腔里，阻碍了食物的输送。粘液一旦吐出，就可以继续进入合适的饮食。
③吞咽痛:因癌症局部溃疡(多为溃疡型或髓样型)或炎症所致。进食时，食物可直接刺激病灶，同时使上下食道产生强烈的反射性收缩，所以疼痛与进食有直接关系。疼痛多表现为钝痛、灼痛或刺痛。流体疼痛发生很快，但很轻微。当你吃粘性或固体食物时，疼痛显得更重、更慢。疼痛的位置与病灶基本一致。
④胸背痛:晚期食道癌向外侵犯，引起食管炎、纵隔炎或侵犯外周器官，特别是神经，会引起胸背痛。如果胸膜受到侵犯，脊神经受到压迫，就会出现持续性胸痛。如果剧烈疼痛伴有发热，往往是食管病变穿孔的前兆。
⑤消瘦乏力:随着病情进展，可出现进食困难、营养不良；癌毒的刺激和消耗会导致脱水、贫血消瘦、口干、便秘、易怒、脉弱等中医一派所指的阴阳两虚的症状。
⑥其他症状:当癌症转移到颈部和锁骨上窝时，可出现肿块和肿大坚硬的淋巴结，有时先出现转移灶，然后出现吞咽困难；高位食管癌，侵犯喉气管，或阻塞食管腔，引起逆向蠕动，液体溢入气管或癌肿穿孔，引起食管气管瘘，均可引起咳嗽；当肿瘤压迫喉返神经时，就会出现声音嘶哑。
2.贲门癌的症状:贲门癌的症状往往与食管下段癌相似，尤其是早期，没有明显的特异性症状，有时表现为上腹部不适、微痛、灼痛或轻度吞咽梗阻，或伴有食欲不振、消化不良等症状。以上症状呈间歇性，逐渐加重。吞咽困难多发生在晚期，比食管癌轻，发展缓慢。常规X线检查所能发现的大多数病例都是晚期。癌症进一步扩大或侵犯胃底，常引起局部出血，主要是慢性渗血，但也有大量出血。有些病例先以贫血症状就医，但多次检查未能确诊。经内镜检查，才发现贲门胃底癌。在非常晚期的病例中，随着癌症向周围和远处的侵袭，出现了相应的疼痛和其他症状。
诊断
1.X线诊断:X线钡剂造影(包括常规检查和特殊检查)可以定性、定型、定位，客观反映病情，为临床治疗和疗效观察提供依据。这是目前检查食管贲门癌的一种无痛、经济、简便、实用的方法。但X线也有局限性，对中晚期病例更准确。早期的病例很难找到，除非他们是高度专业的研究者。如果患者有可疑症状，常规X线检查后为阴性，在可能的情况下应进行特殊X线检查，如X线拍片、录像、腹压、双重食管造影、气腹加双重食管造影、X线透视下气体检查、奇静脉造影、食管波计数检查等。、或食管拉升和纤维镜检查。千万不要因为常规X线透视或拍片没有异常就相信没有问题，耽误病情。
2.细胞学检查:用食管细胞学取样器拉出轮廓，涂刮寻找癌细胞，可发现早期食管癌。
3.食管镜检查:食管镜检查可直接窥视病灶并取活检进行病理检查，对食管贲门癌的诊断有重要意义。食管镜分直管(硬管)和纤维内镜两种。硬管对病人来说更痛苦。现在纤维内窥镜已被广泛应用，具有准确、简便、患者痛苦小的特点，基本取代了上述检查方法。
食管癌的临床病理分期见表6。
表6食管癌的临床病理分期
分期病变长度和病变范围转移
清晨不仅限于粘膜层。
ⅰ期3 cm内无粘膜下层受侵。
部分肌层无中ⅱ3 ~ 5cm侵犯。
ⅲ期侵犯肌层或侵犯5 cm内有局部淋巴结转移。
ⅳ期晚期，有明显侵犯和5 cm以上远处淋巴结或其他脏器转移。
鉴别诊断
1.羽气(咽食管神经官能症):羽气是中医的病名，相当于西医的皮球。患者感觉咽喉部有异物，如满嘴痰，或梅子核，或一粒米或薄膜粘在食管上段入口或咽喉处，或像有气体从胸腔冲出来，堵塞咽喉，吐不出来，咽不下去，但进食时通畅，有时可不自觉消失。每次精神刺激、过度思考、睡眠不好、过度疲劳，症状加重，有的拖延多年，但没有进行性加重，各种检查正常。食管癌主要是吞咽困难，逐渐加重。无吞咽时，咽部和食道无异物感和梗阻。x光、细胞学、食管镜等检查可以发现异常。
2.良性食管狭窄:有食管外伤和酸碱刺激史，多见于儿童和青年人。
3.食管外压性梗阻:由于食管邻近器官的异常血管、肿瘤或肿大淋巴结、胸内甲状腺的压迫，表现为食管壁缺损征，但相对完整光滑，粘膜无损伤。吞咽梗阻程度较轻，病程较长。
4.心脏痉挛:此病也有吞咽困难症状，年龄较小，病程较长，频繁间歇性发作，常有精神外伤史和过度思考。发病受情绪波动的影响。有时，吞咽冷饮和液体会更困难，但吞咽干粮会更容易。还需要喝很多热汤才能咽下食物。x线检查显示食管下端呈萝卜根样向心性狭窄，注射阿托品后透视可解除梗阻。
5.此外，还应与食管和贲门平滑肌瘤、食管憩室和食管结核相鉴别。两者均有典型的X线征象，后者与食管癌相似，但可通过食管镜检查和脱落细胞学进行鉴别。食管结核患者抗结核治疗效果更好。
款待
1.手术治疗:
(1)早期(0 ~ⅰ):无论长在哪里，都是手术的理想适应症。
(2)中期(ⅱ~ⅲ):虽然癌已侵犯食管、贲门一定范围，但估计可作为姑息手术，可作为相对适应证，对延长生命有一定作用。
(3)食管或贲门下端肿瘤:虽有明显梗阻，但一般情况尚好。为了解决病人的进食困难，剖腹探查术是可行的。如果不能切除，在弓上或弓下进行捷径食管胃吻合术或胃造口术，可以起到使人存活下来接受治疗的作用。
2.手术前后的中医调理:
(1)术前调整:通过中医辨证调整阴阳失衡，进行扶正固本治疗，减少手术副作用，促进康复。常用处方:
党参15g白术12g茯苓12g甘草3g太子参15g北沙参10g黄精12g女贞子12g黄芪25g白花蛇舌草24g白花蛇舌草24g
另外:人参12g或西洋参6g(炖)，术前2 ~ 3天服用，可单用或与其他中药合用。
(2)术后调理:由于手术创伤大，并发症多，有一定风险，术后如能及时进行中医治疗，可明显减少并发症和术后后遗症。术后3 ~ 4天可以吃药。基本处方是:
北沙参10g麦冬10g茯苓12g黄精12g黄芪30g太子参15g党参15g麦芽24g鸡内金9g人参8 ~ 10g或西洋参4 ~ 6g。
辩证加减法(见第六章第二节)。
3.放疗:食管癌放疗比手术副作用轻，风险小，近期有效率较高。5年生存率8% ~ 19%，绝对治愈率5%左右。
(1)根治性放疗适应证:一般情况良好，无锁骨上窝和远处淋巴结转移，无无声区麻痹，病灶短于7cm，无明显狭窄，穿孔前无明显X线征象，无明显胸背部疼痛和炎症，白细胞≥4000/mm3。
(2)姑息性放疗:目的是暂时缓解疼痛，减轻部分症状，延长生命。除食管穿孔或食管瘘、远处器官转移、明显恶病质及严重心、肝、肺疾病外，可试行放疗。
由于颈部和上胸段手术难度大，放疗是主要方法，胸中段手术效果和放疗差不多。两种方式均可选择，但手术对心肺功能要求较高，下胸段手术略好于放疗，食管下段和贲门部手术适宜。
4.放疗与中药结合:食管癌放疗失败的主要原因是局部复发和病灶未得到控制，其次是放射副作用，如放射性脊髓炎、支气管炎、肺炎、食管炎、溃疡、穿孔，或骨髓抑制和免疫功能下降。中医辨证论治可以增强机体免疫功能，减少副作用，改善微循环，增加癌组织的血液灌注，减少缺氧细胞，从而提高放射治疗的敏感性。常用处方:
金银花9g绞股蓝15g茯苓12g生地10g黄芪30g白术12g太子参25g丹参12g陈皮9g枸杞子15g甘草5g白花蛇舌草24g山药12g豆蔻9g女贞子65438
此外，根据不同的副作用给予中西药调理也很重要，如抗生素的应用、水电解质的平衡、白蛋白、氨基酸、维生素、葡萄糖的补充、改善微循环药物的使用(见第六章第四节)。放射剂量和疗程应根据患者具体情况灵活控制。如果副作用严重，支持治疗后仍难以纠正，应暂停放射，待副作用消退后再讨论是否继续。
5.化疗:
(1)常用化疗药物:食管癌、贲门癌对化疗药物不太敏感。虽然临床上使用了很多药物，但有效率低，缓解期短，副作用大。常用药物有顺铂、平阳霉素(博莱霉素)、环磷酰胺、氟尿嘧啶、氟尿嘧啶脱氧核苷、阿霉素等。，它们的有效率大多在15%-20%之间。化疗药物可以单独使用，如果两种或三种药物联合使用，可以提高疗效。虽然联合化疗方案很多，但至今没有公认的理想方案。
(2)化疗与中药结合:中药可减轻化疗的副作用，并有一定程度的增敏增效作用(见第六章，总论第三节)。
6.中医辨证分型治疗:食道癌的辨证分型在我国尚未统一，但都有相似之处，主要是从不同侧面反映不同证型在食道癌发展的某一阶段的规律，便于分型治疗。根据笔者个人实践经验并结合国内诸多分类意见，总结出以下六种类型。
(1)肝郁气滞型:相当于0 ~ⅰ级。
主要症状:无明显吞咽困难，进食时食管偶见灼痛，或胸骨后凹陷，伴有腹胀、嗳气，舌正常或略黑，苔薄白。x光等检查早。
治疗原则:疏肝理气。
处方:茯苓15g白术12g白芍10g当归9g柴胡9g甘草4g陈皮9g紫苏梗10g厚朴12g党参15g山豆根12g白花蛇舌草12g。
(2)单纯窒息膈肌型:相当于早期I-II或III期。
主要症状:除进食时呛咳外，其他症状不明显，多为髓样或蘑菇样，或单侧受累，舌淡暗，苔薄白或黄，脉细。
治疗:理气调和，通关解结。
处方:黄姜15g急性子15g郁金12g枳壳9g夏枯草15g冬凌草15g茯苓15g厚朴10g佛手10g木香9g党参12g山药65438+。
治灵丹胶囊:每次3粒，1天，3次，饭后服用。
(3)淤血疼痛型:多见于骨髓晚期型或溃疡型。
主要症状:吞咽困难，伴有胸背部固定部位疼痛，吞咽时尤其加重，并伴有口臭、口苦、口干，有时有灼热感和便秘，这是由于癌侵犯食管外膜及其周围，或癌性溃疡、炎症、舌质暗、舌苔黄腻或厚、脉滑或沉。
治疗原则:祛瘀止痛，清热解毒。
处方:金银花10g黄芩9g黄连9g干瓜蒌15g麦冬10g知母12g山豆根15g太子参12g茯苓15g赤芍10g乳香6g没药9g黄芪15g威灵仙
治灵丹胶囊:每次3粒，每日3次，饭后服用。
止痛解毒液(河南方):0.1%普鲁卡因100ml，链霉素2g或庆大霉素240000 u，地塞米松1.5mg，麻黄碱60mg，颠茄酊3ml，混合均匀，每次10ml，每日3-4次。
另外要配合西医补液，补充电解质、维生素、蛋白质、葡萄糖等。，并使用抗生素。
(4)脾虚痰湿型:多见于髓样型或缢缩或缢缩型食管癌或贲门癌，病期较晚。
主要症状:吞咽困难，大量咳痰(吐出蛋清样、丝滑的粘液)，口淡无味，喜温燥，肌肉冷薄，面色苍白，重者下肢浮肿，舌质淡或深蓝，舌边有齿痕，苔白腻，脉软弱。
治疗原则:温中健脾，散结祛湿。
处方:党参12g黄芪30g木香9g陈皮9g姜半夏9g干姜9g大枣6枚蜈蚣3枚白术12g三七1.5g(延冲)。呕吐明显，症状加旋覆花9g赭石12g丁香6g吴茱萸9g。
(5)阴阳微燥:相当于ⅲ期到ⅳ期。
主要症状:吞咽障碍，滴水困难，营养不良，气血极度衰竭，严重脱水，消瘦，口干，小便短，舌质暗红，津液不足，无苔或少苔，或黄黑苔，舌体细薄，甚至脉曲细。
治疗原则:滋阴养阳，开关结。
这类患者，食管梗阻严重，服药、煎药困难。应给予补液、抗炎、减轻食管腔内癌组织炎症和水肿、改善微循环、舒张狭窄管腔，待能恢复液体或半液体状态时再服用中药。
处方:麦冬12g北沙参10g石斛12g绞股蓝12g玉竹10g茯苓15g鲜竹沥1黄芪15g生地12g火麻仁9 ~ 12g。
静脉输液，补充蛋白质、人血白蛋白、电解质、葡萄糖、维生素、抗生素。
阴阳双补耿介方(此为笔者临床常用的有效静脉用药方):
706代血浆500ml
(羟乙基淀粉氯化钠)
地塞米松10毫克
庆大霉素24万u
三磷酸腺苷注射液40毫升
维生素B6注射液200毫克
复合氨基酸250ml
每天静脉滴注1次，连续5 ~ 10天或酌情延长。
本方具有补益阴阳、改善微循环、消除炎症、抑制肿瘤、减轻食管腔血水肿、改善吞咽梗阻、提高免疫功能的作用。
6.单方:各地报道的治疗食管贲门癌的单方较多，大多能缓解短期症状，客观效果不明显。
(1)开关(河南):
牛黄1.5g麝香1.5g海南沉香9g青稞9g盐9g硼砂50g冰片9g ***研成细粉，装瓶密封，每日5 ~ 10次，每1.5g服用..
(2)通管散:硼砂1.0g沙加0.6g冰片0.1g人工牛黄(2g)王树丹1.5g ***研成细粉，即1天。分6-7次服用，每次用水混合后慢慢吞服。连续服用2 ~ 3天，直至粘液唾液减少或略有流失。(北京中医医院)
(3)肾茶(钩吻，红藤):烧灰(炭化)研成粉末，每次0.5 ~ 1.0g，三次1天，连续服用14 ~ 30天。
7.凌志胶囊:每次3粒，一天3次，饭后服用。如果药丸难以下咽，可以服用胶囊，用开水冲服药粉。本品具有抗癌、抗炎、缓解吞咽困难、镇痛、镇静、刺激食欲和提高免疫功能的作用。应用后，85%的病例可得到不同程度的缓解。
8.中西医综合治疗:中西医综合治疗是目前治疗食管癌和贲门癌的最佳方案。要根据病情、体质、精神状态、经济情况、技术水平、设备条件等具体情况综合考虑，最终选择最合适的方案。总的规律是早期(0 ~ I期)上中下段食管癌和贲门癌或ⅱ期内中期食管癌，ⅲ期内下段食管癌和对于ⅱ ~ ⅲ期颈段和胸上段食管癌，手术难度更大，放疗效果优于手术。胸中段食管癌手术和放疗效果相似，均可选择，但手术对肺和心脏功能要求较高。下段食管癌和贲门癌的手术效果优于放疗。即使食道癌长度超过7cm或者晚期的贲门癌已经造成梗阻，患者体质依然良好，没有其他手术禁忌症。为了让人们活着接受治疗，可以进行姑息性手术。如果不能切除，也可作为胃食管捷径吻合术或胃造口术，为今后中西医综合治疗创造条件。部分病例病灶较长，估计与血管及周围组织有粘连，可先放疗，待病灶缩小后再手术。术后为了消除残留癌，抑制远处转移癌细胞，可根据情况选择合适的化疗方案。但由于化疗对该病的疗效不理想，不能作为常规治疗。一般情况好的可以试用，如果有严重副作用就停用。中医可以在手术前后、放化疗中、放化疗中配合扶正固本、辨证论治的治疗，可以减少副作用，提高疗效。实施主攻疗法后，应坚持中医长期治疗，对提高生活质量和5年生存率有积极作用。
另外，手术、放疗、化疗的副作用和并发症要及时处理；以防感染、脱水、水肿、发热、疼痛、营养不良等。，晚期患者要积极调理，对延长生命，缓解痛苦起着关键作用。
一般来说，早期食管癌的自然病程平均为3年或更长，晚期食管癌无任何治疗的平均生存期为10.8个月，国外报道为6.2 ~ 12个月。
早期贲门癌无任何治疗的自然病程为4 ~ 5年，中期平均12.7个月。
0 ~ⅰ期食管癌术后5年生存率为86% ~ 90%，ⅱ~ⅲ期食管癌可通过手术延长生存期。食管癌放射治疗有近期有效率，5年生存率8% ~ 19%。中西医结合可以提高生存率。
我国自主研发的首个中西医结合临床治疗肿瘤的专利新药——凌志胶囊，近日在陕西上市，02987551113。该药为16种中药辅以5种西药的大型复方制剂。是继我国著名肿瘤学家吉教授以高尚的医德和精湛的医术被国际医学界誉为“癌症斗士”之后的又一科研成果。
凌志胶囊是潘明50年临床经验的结晶，是他首创的“扶正固本”治癌理论的结晶。此药中西医结合，优势互补，攻补并举，经济方便，疗程短，见效快。适用于早、中、晚期各类恶性肿瘤的治疗，尤其适用于中、晚期癌症引起的诸多疼痛。只要服用1 ~ 2天即可见效，一周内即可明显。中国科学院院长卢嘉熙亲笔题词“致季教授:中西医结合造福全人类”。