讨论治疗二型糖尿病的一般原则。

随着对糖尿病认识的深入，二型糖尿病的治疗理念也发生了很大的变化。与传统的治疗方案相比，新的治疗理念更趋于科学合理，更贴近疾病的本质。其核心内容是强调早期、联合、强化和保护胰岛细胞。1.从单纯降血糖到控制多种心血管危险因素。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等循证医学研究表明，虽然严格控制血糖可以显著减少糖尿病的微血管并发症，但并不能显著减少大血管并发症。众所周知，糖尿病患者往往聚集了许多心血管危险因素，包括高血糖、血脂异常、高血压、腹型肥胖、高凝状态和慢性炎症，这些因素促进了动脉粥样硬化的形成。目前认为二型糖尿病治疗仅控制血糖是远远不够的，应针对各种心血管危险因素进行综合控制，以减少糖尿病慢性并发症，改善患者预后。2.尽可能从单药治疗转变为早期联合治疗。过去在使用降糖药时，往往是一种药“单打独斗”，直到用了最大剂量，血糖仍未得到满意控制，才被迫采取“联合作战”。目前认为这种被动的“联合用药”不利于胰岛B细胞功能的早期保护、血糖的长期控制和糖尿病各种并发症的防治。新的治疗模式主张在疾病早期进行积极的联合治疗。当单一药物的一半剂量(最大允许剂量的一半)不能使血糖得到满意的控制时，不是盲目增加单一药物的剂量，而是积极采用不同药物的联合用药。早期联合治疗可以充分发挥不同药物之间的协同作用，使血糖快速持久达标，减少每种药物剂量过大可能引起的不良反应。3.从首选降糖药到早期使用胰岛素的转变。英国前瞻性糖尿病研究表明，由于胰岛素抵抗的持续存在，B细胞的功能随着病程的发展而进行性下降。糖尿病确诊之初，胰岛功能已丧失50%，每年还会以4% ~ 5%的速度下降。5年左右胰岛功能只剩下25%，10年后胰岛功能几乎完全丧失，导致磺脲类药物完全失效，血糖升高。目前提倡早期应用胰岛素，是因为它可以纠正内源性胰岛素的相对不足，降低高血糖对B细胞的毒性作用，减轻胰岛B细胞的负担，使受损的胰岛B细胞得到休息和恢复，改善其胰岛素分泌功能。此外，通过缓解“糖毒性”和“脂毒性”，可以提高周围组织对胰岛素的敏感性，不仅有利于血糖的良好控制，还能有效保护血管，减少或延缓各种并发症的发生。4.二型糖尿病传统的治疗模式从“渐进治疗”到“积极理性治疗”，就是所谓的“阶梯治疗”。也就是说，先改变生活方式(饮食控制和运动疗法)，再进行单一口服降糖药治疗。如果最大疗效不理想，那就采取联合用药，最后万不得已才使用胰岛素。这种循序渐进的治疗模式过于保守，不利于血糖的快速控制，且患者暴露于高血糖状态的时间过长，不利于预防或延缓并发症的发生。另外，胰岛素应用过晚，可能会错过修复胰岛功能的最佳时机，导致B细胞功能不可逆的下降。因此，迫切需要改进传统的治疗模式。“积极合理治疗”是近年来根据二型糖尿病自然病程不同阶段的病理生理特点提出的最新治疗理念。所谓“积极”，就是尽早给予药物治疗，尽早联合用药，尽快控制血糖。所谓“合理”，就是尊重疾病发生发展的内在规律，根据不同阶段的病理生理特点，采取针对性的治疗方案。其核心内容如下:①提倡将能改善胰岛素抵抗、对胰岛B细胞和大血管有保护作用的噻唑烷二酮类药物(胰岛素增敏剂)作为治疗二型糖尿病病的一线药物，应用于疾病的全过程；②根据不同阶段胰岛功能下降的程度，及时补充胰岛素促分泌素或胰岛素。5.从“胰岛素促分泌素”到“胰岛素增敏剂”的转变目前认为，胰岛素抵抗是二型糖尿病的主要病因，是导致心血管疾病等慢性并发症的罪魁祸首。胰岛素抵抗贯穿于二型糖尿病发生发展的全过程。因此，二型糖尿病的治疗必须从源头入手，解决“胰岛素抵抗”这一关键问题，从而控制高血糖等心血管危险因素，保护胰岛B细胞，延缓二型糖尿病的进展，降低糖尿病慢性并发症的发生率。不当过度使用胰岛素促分泌素(如格列本脲)不仅不利于胰岛B细胞的保护，还可能加速胰岛B细胞的衰竭，导致降糖药物的继发性失效。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂可以直接攻击胰岛素抵抗，保护胰岛B细胞和大血管，不仅有利于实现长期稳定的血糖控制，延缓二型糖尿病的进展，而且可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生率。6.从“普通胰岛素促分泌素”转变为“早期胰岛素促分泌素”早期(第一期)胰岛素分泌对体内正常的糖代谢是非常必要的，可以减少肝脏糖输出，抑制脂解，快速控制餐后高血糖。二型糖尿病早期已出现早期胰岛素分泌缺陷，导致餐后高血糖及随后的代偿性迟发性高胰岛素血症，并加速胰岛B细胞的衰竭。早期胰岛素促分泌素(如诺和龙)具有“快进快出”的优势，能明显改善胰岛B细胞早期胰岛素分泌，产生类似生理性胰岛素分泌的模式，因此能更好地降低餐中和餐后血糖水平，同时避免药物对胰岛B细胞的持续过度刺激，对胰岛B细胞有一定的保护作用。7.由“常规治疗”改为“强化治疗”，可以有效保护胰岛B细胞，使受损的胰岛B细胞得到休息和修复，从而恢复和改善患者自身的胰岛素分泌功能；还能有效保护血管，减少或延缓各种并发症的发生。经过积极的强化治疗，约10%的早期糖尿病患者可以停止口服药物。这种强化治疗不仅适用于初诊糖尿病患者，也适用于那些血糖严重超标，但口服药物疗效不佳的患者，可以使其尽快恢复正常。8.从“竭泽而渔”到“保护胰岛细胞”，胰岛功能的下降是二型糖尿病恶化的重要标志。以往为了追求快速降糖效果，常使用长效、强效的胰岛素促分泌素。这种“杀鸡取卵”的短视行为，不利于胰岛B细胞的保护，会加速胰岛功能衰竭，最终导致药物的二次失效。临床上可采取以下措施延缓或避免B细胞的过早衰竭:①长期理想控制血糖；②避免长期大剂量使用胰岛素促分泌素，尤其是强力兴奋剂(如格列本脲)；③合理使用改善胰岛素抵抗、降低“脂毒性”的药物，如噻唑烷二酮类；④提倡使用早期胰岛素促分泌素；⑤早期联合使用口服降糖药；⑥早期联合或改用胰岛素治疗。9.片面强调药物而忽视饮食和运动疗法是目前糖尿病防治中的突出问题。众所周知，糖尿病的防治离不开“三驾马车”。具体来说，食疗是基础，运动疗法是手段，药物治疗是关键，病情监测是保障，糖尿病教育是基础，“三驾马车”缺一不可。只有密切合作才能取得令人满意的结果。尤其值得一提的是糖尿病教育，非常重要。通过糖尿病教育，糖尿病患者可以纠正错误观念，更新治疗观念，积极配合治疗，在日常生活中更好地管理自己。10.从“重治疗轻预防”到“防治并重”的过渡是指血糖处于正常人和糖尿病患者之间的过渡阶段，包括糖耐量受损(IGT)、空腹血糖异常(IFG)和IGT+IFG。处于糖尿病前期的个体，将来患糖尿病的风险很高，这些人往往伴有高血压和脂代谢紊乱。早期干预(生活方式干预或药物干预)不仅可以降低糖尿病的发病率，还可以降低心血管疾病的发病率。循证医学实验证实，生活方式干预比药物干预更有效、更经济，值得推广。